segunda-feira, 8 de outubro de 2012

E o álcool?...

Tudo nesse mundo vai mudando à nossa revelia. Isso ocorre também na nossa profissão. Só os profissionais “devotos” de autores que já morreram continuam sendo seus seguidores. O que sabiamos ontem já não mais se aplica hoje. A psiquiatria e a psicanálise não poderiam ser diferentes. Devemos estar sempre abertos aos novos conceitos e intervenções terapêuticas mais úteis aos nossos pacientes.

Recentemente cruzei com uma noticia que me chamou a atenção. Com relação aos horrores do abuso e dependência de substancias, a noção tradicional era da maconha ser a porta de entrada para outras drogas mais perigosas. Vem daí o argumento mais usado contra sua liberação. Não irei entrar aqui nessa controversa liberação ou não da maconha, mesmo porque não tenho opinião formada a respeito.

Mas o que me chamou a atenção foi a noção do álcool ser a verdadeira porta de entrada para as outras drogas. O álcool, uma substância legal encontrada por toda parte e anunciada na midia, seria a porta de entrada para todas as outras drogas? A minha perspectiva mudou. Desde há muito trabalho com pacientes vitimas da doença alcoolismo. Já testemunhei o alcoolismo acabando com suas vidas sem que eles fossem capazes de resistir ao seu poder destrutivo. Felizmente já tive também a satisfação de ver alguns pacientes conseguirem interromper a doença, com isso mudando seus destinos trágicos. Para uma parcela da população o álcool é perigoso e traiçoeiro. Quando parece dominado, surge de novo, mais forte do que nunca, causando enormes danos físicos, mentais, econômicos e sociais.

Nunca esquecerei o paciente alcoolista que estava claramente vencendo sua batalha contra a substancia que de repente apareceu no meu consultório depois de sair do CTI onde quase morreu. É que, celebrando seu aniversário depois de um ano em abstinência, colocou uma gota do álcool na boca e sem saber parar, completamente embriagado, bateu o carro de frente numa arvore na madrugada chuvosa.

Já presenciei o álcool acabar com casamentos, carreiras, fortunas, amizades e a saúde, não necessariamente nesse sequencia. Para ser franco, no meu consultório o álcool é a única presença que temo. O pior é que ele, quase nunca me é apresentado como sendo um problema. Fica ali, sorrateiramente escondido, impedindo o meu trabalho clinico sem que eu entenda porque o tratamento não está progredindo. De repente ele aparece, vitorioso, poderoso, comandando o vida trágica do paciente.

O álcool, no consultório, é o meu maior inimigo. Não temo depressões, pensamentos e impulsos suicidas, psicoses, desajustes familiares e conjugais e muito mais. Sei que, eventualmente, serei capaz de intervir terapeuticamente nessas situações com relativo sucesso. Mas, com o álcool não tenho essa certeza. Quando ele aparece, sei que estarei enfrentando um poderoso inimigo.

No inicio de minha carreira, quando eu, inocentemente achava que a psicanálise curava todos os males, abordei com ela meus pacientes alcoolistas. Acreditava que deveria existir algum conflito mental analisável que poderia minorar a doença de meus pacientes. Eles próprios quase sempre procuram uma “causa” emocional para o seu problema. Geralmente são memórias de traumatismos passados, pressões ambientais, relacionamentos conturbados e muito mais. Eu então procurava analisá-los esperando eventualmente livra-los da dependência dessa substância. Contudo, com o tempo fui percebendo, a contragosto, que minhas intervenções nem sempre eram úteis aos meus pacientes que queriam se livrar desse mal.

Mudanças ns meus tratamentos foram sendo assimiladas lentamente. A primeira foi o reconhecimento da utilidade dos Alcoólicos Anônimos (AA) que eu resisti por muitos anos. Como psicanalista, achava essa abordagem “superficial”, comportamental, que nunca nos levaria às “raízes profundas” do alcoolismo. Hoje não penso assim. Considero o AA, um grande aliado no tratamento dos pacientes alcoólicos, reconhecendo entretando que ele não se aplica a todos os casos. Depois, comecei a perceber a necessidade de incluir as famílias no tratamento. No inicio não foi fácil. Eu tradicionalmente trabalhava individualmente com meus pacientes. Tive de me ajustar à essa presença da família, ás vezes encaminhando-a para um (a) Terapeuta de Família com quem eu tivesse um bom relacionamento profissional. Depois passei a aceitar o uso de certos medicamentos que pudessem diminuir a vontade de beber ou que causassem reações desagradaveis à ingestão do álcool. Finalmente, acabei me convencendo que eu deveria deixar em aberto a possibilidade da internação do paciente – voluntaria ou involuntariamente – quando o alcoolismo fica fora de controle, levando o paciente a fazer coisas nocivas a si mesmo ou a terceiros.

O que me deixa perplexo e complica a questão do alcoolismo é que a grande maioria da população pode fazer uso do álcool sem nenhum problema. Em doses moderadas ele até é reconhecido como saudável na prevenção de algumas enfermidades. Por isso fica difícil ser contra a venda de bebidas alcoólicas em geral. Isso já foi tentado nos Estados Unidos com resultados desastrosos.

Mas aí vem a questão importante. Quem são essa minoria que adoecem por serem incapazes de lidar com o álcool? As estatísticas informam que entre dez a quinze por cento da população (alguns acham que é mais), por razões não conhecidas, se tornam escravos do álcool. Então, ao invés de ser contra a presença do álcool na sociedade deveriamos concentrar nossa atenção nessa minoria para quem o alcool é um veneno letal. A esperança é que, mais cedo ou mais tarde, a pesquisa médica irá nos esclarecer porque essas pessoas são tão vulneráveis e se tornam vítimas do álcool, a ponto de deixa-lo destruir suas vidas. Mas, até que isso ocorra, elas precisam de ajuda.

É quase que previsível a maneira como os alcoolistas se comportam. Geralmente não buscam ajuda por causa do alcohol. O uso dessa substância lhes é ego sintônica e frequentemente não consideram isso um problema. Quando buscam tratamento por outras razões a presença do álcool em suas vidas não é trazida ao consultório mesmo que ele já esteja lá, subterraneamente complicando o tratamento. Quando eventualmente aparece, ele é considerado um problema controlável pela força de vontade. A pessoa não se considera alcoólica por diversas “razões”: nunca bebeu no trabalho, só bebe nos fins de semana, se quiser pode parar, e assim por diante. Simplesmente nega. Para essas pessoas, consierar o uso to alcool ego distônico é muito difícil.
Por causa disso. alcoolismo tem sido chamado da doença da negação e da racionalização. Pode levar anos para uma pessoa reconhecer estar doente, isso é, não ser capaz de lidar com o alcool. O processo é lento. É um passo enorme quando isso acontece, mas aí sempre vem a esperança de ser capaz de beber socialmente, com moderação. A ideia de nunca mais poder fazer uso do álcool é dificil de ser aceita. Por mais que fracasse nessas tentativas de beber socialmente, o paciente custa a mudar. Aparecem outras tentativas de lidar com a dependência. Trocar o tipo de bebida, da cachaça para a cerveja, por exemplo. Demora muito para a pessoa aceitar de que, infelizmente, ela está entre aqueles para os quais – com os nossos conhecimentos atuais - só existe uma solução: abstinência, isso é, não colocar uma gota de álcool na boca.

É por isso que frequentemente essas pessoas não procuram ou não permanecem em tratamento voluntariamente. Muitas nos chegam e permanecem por pressões externas da família, dos amigos ou até dos tribunais. Claro que isso é válido.

Quando o paciente finalmente chega no estagio de reconhecer a doença e está disposto a parar de beber. estamos caminhando para controla-la. Ca entre nós, a boa noticia é que não existem muitas doenças que podem ser completamente controladas como ocorre com o alcoolismo.

Aqui é preciso lembrar que o parar de beber para quem vem bebendo frequentemente pode ser perigoso. Isso deve ser feito sob orientação médica por causa da Sindrome de Abstinência geralmente nas primeiras quarento e oito horas depois que a pessoa para de beber. Podem aparecer uma série de problemas físicos graves, entre eles convulsões e a sindrome perigosa do Delirium Tremens que devem ser tratadas num hospital.

Infelizmente as pessoas com essa desordem são frequentemente vítimas de preconceitos sociais até mesmo entre profissionais da sáude que se recusam a atende-las mostrando uma contra-transferencia negativa. Historicamente os alcoolistas já foram considerados culpados por serem moralmente comprometidos, de não terem força de vontade e assim por diante. Não é raro serem rejeitadas por hospitais e clinicas nas suas inevitaveis recaídas quando não são “capazes” de manter a abstinência. Já pensaram se isso acontecesse com as pessoas que sofrem de hipertenção, obesidade e outras doenças?

Espero ter feito um resumo do meus pensamentos atuais sobre essa desordem que tantos malefícios causam a tanta gente. É preciso reafirmar sempre que a mesma é tratável, exige compaixão e paciência por parte do profissional da saúde, pede um envolvimento continuado da família e em certos casos dos Alcoolicos Anônimos e da medicação. Em determinadas fases do tratamento, especialmente nas recaídas, as internações em hospitais psiquiátricos que têm programas especializados de tratamento da dependência de subtâncias se tornam necessárias. Nos casos mais severos internações prolongadas em clínicas especializadas se tornam necessárias.

terça-feira, 25 de outubro de 2011

E o tal do casamento?...

Já estou arrependido de mexer nesse assunto. O casamento é um dos temas mais complexos e controvertidos da existência humana, e apesar de todas as tentativas para entendê-lo sob vários pontos de vista, ele permanece um enorme mistério. Existem muitas receitas para ser bem-sucedido nessa empreitada, mas por mais interessantes que sejam, mesmo que se apliquem a alguns casais, elas nunca são convincentes. Imagino que isso ocorre porque as duas pessoas envolvidas, geralmente, mas nem sempre, um homem e uma mulher, partilham suas vidas de um modo tão único que um casal não pode nunca ser comparado com outro. É como se elas secretassem uma substância que, misturada, adquire uma consistência ímpar, única.

Por isso, generalizações sobre o casamento têm valor limitado. Apesar disso, a maioria das pessoas casa e, o que é pior, muitas continuam, apesar das evidências em contrário, considerando o casamento como o caminho certo para a felicidade. Pois não é assim que as histórias infantis sempre terminam? O príncipe e a princesa são felizes para sempre? Isso está arraigado na nossa cultura. Estou cansado de atender homens e mulheres solteiros que ficam paralisados na vida, esperando o casamento que lhes trará felicidade. Ao mesmo tempo, surpreende o número de casados, alguns até bem, que sonham em voltar a ser solteiros, nostálgicos de um tempo que passou.

Claro que existem casamentos com boa qualidade de vida das pessoas envolvidas. Aliás, tenho para mim que uma vez a pessoa crescendo e se separando de pai e mãe, o próximo relacionamento significante é o companheiro (a) estável. Mas esse relacionamento, como tudo mais entre os humanos, é instável mesmo e pode mudar de um momento para o outro, sem uma razão aparente para isso. Somos seres frágeis, incompletos e temos pouco controle sobre nossos relacionamentos e destino. Para dizer a verdade, não sei como damos conta de ir vivendo e enfrentando as coisas que aparecem fora de nossos controles.

Se formos pelos caminhos sofisticados da psicanálise e suas muitas variantes, podemos até imaginar as possíveis dimensões inconscientes que levam dois adultos, com histórias, biologias e famílias diferentes, escolherem morar juntos. Vocês já imaginaram a quantidade de conflitos psicanalíticos num encontro como esse? Mas existem outros pontos de vista: religioso, sociológico, econômico, sexológico, para apenas citar alguns entre milhares. Isto sem falar na motivação muito importante de procriação.

Outro dia fui num local público cheio de jovens. Fiquei maravilhado com casais enamorados e erotizado com cenas de amor se repetindo em minha frente. Percebi claramente como as pessoas crescem em busca do (a) companheiro (a). Fantasiei acompanhar todos aqueles casais nas suas trajetórias pela vida. Quais seriam seus destinos? Quantos iriam descarrilhar? Quantos casamentos iriam ser satisfatórios? Quantos seriam trágicos? De volta para casa, passei por barzinhos lotados de jovens solteiros em busca de parceiros (as)... O Eros solto na noite da cidade! Sem dúvida, estava ali, na minha frente, a explosão da adolescência e da vida jovem. Intensa!

Quando um (a) jovem chega à idade adulta enfrenta duas tarefas: escolher uma profissão e um (a) parceiro (a). Alguns chegam lá mais depressa, outros têm uma adolescência mais prolongada, com maior ou menor frequência de mudanças de rumo. Nesses casos passam por um período de incerteza e de experimentação nem sempre muito agradável. Não existem regras imutáveis. Cada um tem o seu estilo, suas necessidades, mas eu poderia afirmar que de um modo geral todos buscam as mesmas coisas: o trabalho e o amor.

No caso da busca do amor, aparece frequentemente um dilema. Variar de parceiros ao mesmo tempo ou se contentar com um (a) de cada vez. Penso, sem muita convicção, que depois dessa fase da experimentação, a maioria acaba se contentando com um (a) só porque descobre que a intimidade é diretamente proporcional à exclusividade. Vocês já ouviram dizer que quem tem muitos amores, acaba não tendo nenhum? Ou será que estou enganado?...

Com o progresso na tecnologia, o processo de busca de um companheiro entrou no mundo da cibernética. O antigo “footing” na praça da minha juventude se transformou em sites de relacionamentos. Alguns são tão sofisticados, que tentam acasalar pessoas de acordo com seus perfis. Um conhecido me ensinou que esse processo tem certa sequência: primeiro a conversa informal, depois, se há interesse, outros “encontros cibernéticos”. Se o interesse continua, vêm os retratos... Se isso passar pelo teste, os telefonemas. Eventualmente um encontro pessoal, que eu acho deve sempre ser em lugar público, durante o dia. E ele enfaticamente recomenda: nenhum encontro antes de pelo menos um ano de conversa na Internet! Ele me deixou perplexo quando disse que nenhuma das companheiras que ele encontrou pessoalmente, dentro desses parâmetros, o surpreendeu.

Fico matutando por que algumas pessoas encontram logo o seu (sua) parceiro (a) e outras demoram a encontrá-lo (a), prolongando uma adolescência pela vida afora, alguns nunca chegando lá. Será que inconscientemente elas permanecem ligadas ao pai ou mãe, não havendo espaço para outros ocuparem seus lugares? Sempre achei a escolha do parceiro (a) uma coisa fascinante. Vocês já pensaram como isso é delicado e depende tanto da sorte? Imagino que num determinado momento, se olhamos para uma pessoa no mundo no meio de milhões, deve existir um número muito grande de gente que seriam ótimos parceiros para ela. Eu não sou dos que acreditam que cada pessoa só tem uma escolha de homem ou de mulher em sua vida.

Vem agora a pergunta: o que mantém as pessoas casadas? Será que é o sexo? Nas gerações passadas dos meus pais e avós, talvez isso fosse o caso. O cenário social era completamente diferente de hoje. Especialmente para as mulheres, a sexualidade estava completamente dependente do casamento. Para os homens isso era diferente, eles só podiam manifestar a sua sexualidade com prostitutas. Isso tinha suas consequências: para as mulheres a severa repressão sexual e para os homens uma divisão mental entre as mulheres boas e as mulheres más (sexuais), ambas difíceis de serem corrigidas.

Hoje os costumes são outros. Para as mulheres já não é necessário casar para a realização da sexualidade. E para os homens a atividade sexual mais facilmente se integra com o amor. Hoje os jovens se expressam sexualmente com amor sem maiores dificuldades. Assim, duvido que alguém queira se casar para poder expressar a sua sexualidade. Portanto, as razões para que duas pessoas queiram ficar juntas num contrato social devem passar por outros caminhos. E esses caminhos são infindáveis, cada caso é um caso. Existem casamentos que funcionam bem mesmo quando na área sexual deixam a desejar, especialmente os casais mais velhos. Ter um aliado (a) na vida continua sendo uma grande motivação!

O casamento exige um equilíbrio em meio a mudanças constantes. As pessoas se escolhem porque estão num nível semelhante de desenvolvimento, às vezes ainda bem imaturas. Depois, elas crescem emocionalmente e envelhecem com velocidades diferentes. Um pode começar a crescer, seja espontaneamente, seja através de ajuda profissional, mais depressa do que o outro, que vai então ficando para trás. Com isso o relacionamento vai deteriorando. É por isso que, geralmente, se um parceiro começa a fazer uma terapia quase sempre fica claro que o outro deveria seguir o mesmo caminho. Às vezes isso implica também numa terapia do casal.

Numa terapia de casal, os parceiros podem crescer juntos, mas o processo é sempre mais lento e difícil e os resultados nunca são imediatos. E preciso haver muito interesse e boa vontade de ambas as partes para que ela progrida, progressão essa que não é linear. Ela vai com três passos à frente e dois para trás. Não é possivel abordar um casamento de uma maneira teórica e abstrata. Isso porque o relacionamento é muito peculiar e único e tem a ver somente com as duas pessoas envolvidas. A esperança é que o terapeuta de casal não tenha a necessidade de colocar o casal dentro de uma grade teórica pré-estabelecida...

Não é por falta de tentar que alguns casamentos desequilibram. Ninguém gosta de separar. Isso é sempre doloroso, para não falar nas sensações de culpa e fracasso. Mas, quando o relacionamento marital fica deteriorado além de certo ponto, a separação, se possível consensual, passa a ser o melhor remédio. Mas isso, já é outro tema...

sábado, 1 de janeiro de 2011

Dr. Eugene Brody: A Remembrance

Escrevi esss artigo em homenagem ao meu professor de psiquiatria da Universidade de Maryland, USA que faleceu em 2010. Decidi não traduzi-lo e publica-lo aqui em inglês. Foi publicado no "Maryland Psychiatrist" de Dezembro de 2010

On March 13, 2010 we lost Prof. Eugene Brody. I first met him when I was starting my residency in July, 1961 at the Psychiatric Institute of the University of Maryland. He had just arrived as Chairman of the Department. For many years I had a close personal and professional contact with him. To this date I remain thankful for this because much of what makes me a psychiatrist and psychoanalyst I owe to him.

Not that he was an easy man to get along with. His uncanny ability to empathize with what was happening inside people’s minds sometimes made me a little afraid to come too close, especially in the earlier years. Dr. Brody, from my perspective, was always a seeker, a man after knowledge related to people, and in this endeavor he would not compromise. He was an excellent researcher, clinician and professor, a rare combination among psychiatrists. He was not tolerant of sloppy thinking and of beliefs that could not be tested by scientific reasoning. He always had the courage to question established and shared beliefs and this at times got him in troubles with some peers. As a consequence he did not always fit into professional organizations and for most of his life he remained a professional loner. He was not only interested in psychiatry and psychoanalysis, but also-- and this was quite important for him-- in the social sciences, sociology and anthropology.

Dr. Brody joined us in reading William Caudill's “The Psychiatric Hospital as a Small Society” as we worked on the inpatient service in my first year of residency. The notion that a psychiatric ward was a small society and that interactions among its people had an impact on patients’ behaviors became very clear to me. To this date, when I enter a psychiatric ward I start by scanning the whole organization from the Director/CEO down, before focusing on the patients’ behaviors and inner lives. It is sad that Behavioral Managed Care has dismantled this effort to create a milieu therapy conducive to patients’ recovery, transforming psychiatrists into “med-checkers”.

Being a searcher and not a believer, Dr. Brody created room at the Psychiatric Institute for everyone seeking knowledge about how people handle health and disease. This was done in an atmosphere of intellectual freedom, without dogma. He never expected that people would think like him. He just encouraged people to think. At the same time that we had seminars and case presentations with psychoanalysts, we also had research into neurochemistry and other dimensions related to human behavior, internal and external. Would you believe that we even had a philosopher around interacting with us residents (usually around lunches and coffee breaks)?

Because I was an immigrant I soon realized that Dr Brody was free from prejudices towards foreigners. From the beginning of our relationship he always made me feel like I belonged to his department .When talking with him, I never felt embarrassed by my South American accent. He was the same with other Residents from other countries. No wonder that he became well-known in other places, including Brazil, where he spent some time doing research on mental health and immigration.

In certain periods of my life I was lucky that I got help from Dr. Olive Smith and Dr. Francis McLaughlin from the Baltimore Psychoanalytic Institute. During these periods Dr. Brody remained supportive to me in a quite subtle way. Sometimes he would send me tickets for the Baltimore Symphony Orchestra, on other occasions he would ask if I he could help me to move to better jobs, and on more than once occasion he invited me to spend Christmas Eves with him and his family.

I feel fortunate that in 1961, after doing an Internship at Mercy Hospital and two years' Residency in Internal Medicine at St. Agnes Hospital, I was accepted at the Psychiatric Institute as a Resident. Among other competent psychiatrists that taught me there, Dr. Brody set the tone and guided me into this difficult field. Throughout our lives I consulted him professionally when coming across clinical and theoretical issues that I was having difficulties understanding.

As we go through life we meet certain people that make a difference in shaping who we become. Dr. Eugene Brody is one of these persons. To a large extent he influenced my career as a person, psychiatrist and psychoanalyst. I am sure that he will remain with me the rest of my life.

Marcio V. Pinheiro, MD

quarta-feira, 1 de setembro de 2010

Psicanálise e lugares comuns.

Parece que viraram moda os artigos bem escritos por psicanalistas competentes e inteligentes denunciando a sociedade onde vivemos como uma das causas de nossos males. Geralmente eles se apoiam em “O Mal-Estar na Civilização” que, como tudo o mais em Freud, ninguém pode descartar. Apesar de ter nos deixado há mais de cem anos, Freud permanece um sábio. Infelizmente, esses artigos caem num lugar comum da crítica ao capitalismo, ao progresso tecnológico e à “sociedade de consumo”. Sem querer provocar, uma associação: será que os índios que Pedro Álvares Cabral encontrou por aqui já não tinham as suas tecnologias, eram consumistas? Aliás, o próprio Cabral não chegou até aqui atrás de produtos para o consumo dos europeus? Vem então a pergunta: que sociedades humanas não foram ou são... de consumo? Tenho dúvidas se a industrialização, a globalização e o consumo irão diminuir para contentar esses psicanalistas.

Imagino que tais analistas podem estar cuspindo no prato que os têm alimentado porque os sistemas econômicos alternativos ao capitalismo nunca os acolheram ou encorajaram suas teorias e práticas. Além disso, muitos psicanalistas que se apresentam como socialistas, alguns até comunistas, sempre me pareceram muito ambiciosos quando cobram dos seus analisandos... Então, para ser breve: tenho para mim que a psicanálise cresceu nos sistemas capitalistas democráticos, dando sempre muita ênfase à individualidade do cidadão. Ela não convive bem com os sistemas coletivos.

Outro dia apreciei um desses artigos que apontava a solidão no mundo moderno como sendo consequência dos computadores. Longe de mim, defender a cibernética e me colocar contrário à necessidade de temperar os seus progressos com a convivência social. Claro que sempre existiu abuso em qualquer atividade humana. Com os computadores isso não poderia ser diferente. Mas, não posso negar que eles, que podem afastar as pessoas, podem também ser veículos de aproximação. Quando eu era jovem, encontrava as pessoas, amigos e namoradas nos “footings” da Praça da Liberdade e nas horas dançantes do Minas Tênis Clube e do Diretório Central dos Estudantes. Nesses locais a gente sempre via as mesmas pessoas em rituais previsíveis, o que nos deixava tranquilos para adiar a hora de nos aproximar das que nos atraíam. Hoje isso não existe mais. Tudo está mais rápido e as pessoas estão se encontrando sabem onde? Nos computadores. A não ser que eu esteja enganado, isso não vai mudar.

Essas críticas de analistas ao mundo moderno chegam até a considerar o uso da medicação psicotrópica como sendo um obstáculo ao tratamento psicanalítico, ao crescimento emocional e à resolução de conflitos humanos. Elas não levam em consideração que o próprio Freud afirmou em certa ocasião que possivelmente no futuro haveria soluções químicas para as desordens mentais que ele, tão brilhantemente, tratava com o seu método. Por favor, não estou aqui dispensando a psicanálise. Pelo contrário, a minha própria análise foi uma das experiências interpessoais mais importantes de minha vida e que, além de outras coisas, me levou a ser um psicanalista. Mas, não nego que em certos momentos de nossas vidas, a medicação psiquiátrica pode fazer uma diferença no alívio de nossos sofrimentos mentais e até ajudar o bom andamento de uma psicanálise.

Sempre percebo uma nostalgia nos psicanalistas descontentes com a sociedade e o progresso, essa tentativa de voltar aos bons tempos quando, sem outros recursos, os cidadãos com desordens mentais severas passavam anos e anos hospitalizados ou no caso de dificuldades menos graves nos divãs dos analistas. Sim, foi uma época de ouro da profissão! Mas hoje, se a psicanálise não acompanhar os progressos tecnológicos inevitáveis e as mudanças sociais que eles acarretam, ela poderá acabar sendo fossilizada na nossa sociedade. Me refiro aqui, de um modo muito breve às descobertas dos neuro-neurocientistas, das terapias de casal e de família e nas mudanças no numero de sessões e na atuação dos analistas nas mesmas.

É também um lugar comum afirmar que o ser humano está sempre em conflito com a sociedade como se a adaptação à vida social fosse sempre inimiga do indivíduo. Certos psicanalistas rejeitam a palavra “adaptação”, que para eles é equivalente a “conformidade”, a uma sociedade sempre “opressiva”. Entre o Inconsciente, o pré-consciente e o consciente eles só se interessam pelo inconsciente, como se esta fosse a instância mais importante do funcionamento mental. Apesar de aceitar que a psicanálise é a única psicoterapia que o leva em consideração, eu não acredito que ela deva descartar o consciente e o pré-consciente sem os quais ela não seria possível. Quando consideram a segunda tópica freudiana (Ego, Id e Superego), tais analistas parecem tomar partido do lado do id. Mas aí eu pergunto: o que seria mais importante numa pessoa, suas paixões, seu bom senso ou os seus valores? E acrescentaria também a sua adaptação à sociedade onde vive. Por isso, nunca aceitei esse lugar comum de colocar o ser humano permanentemente em conflito com a sociedade onde ele se insere

A mesma sociedade que proíbe a expressão dos prazeres, também oferece avenidas socialmente aceitas e até premiadas para sua expressão de modo sublimado. Não preciso dar muitos exemplos do que eu estou dizendo. Uma criança, na sua fase anal do desenvolvimento, gosta de brincar com suas fezes e claro, isso não é socialmente aceito. Ela deve ser “educada”. Mas, a mesma sociedade que lhe tira esse prazer lhe permite ser bem-sucedida em atividades relacionadas, por exemplo, às artes plásticas, brincando com suas tintas. Todos os prazeres chamados pré-genitais, proibidos pela educação, encontram avenidas de expressão prazerosas socialmente aceitas e até admiradas. Cantar, por exemplo, ou pilotar um carro de fórmula um pode ser as expressões sublimadas de prazeres pré-genitais proibidos. Daí eu duvidar se a sociedade é realmente sempre inimiga do homem. Mas faço uma concessão. Sem querer abordar esse tema ou me deter muito nele, tenho dúvidas se existem avenidas sociais sublimadas para os prazeres genitais adultos. Eles são regulados e controlados pela sociedade onde vivemos, mas mesmo assim devemos considerar que Freud viveu numa sociedade e cultura muito diferente da nossa atual, muito antes da descoberta da pílula e dos motéis. O que ele pensaria sobre o mal estar na civilização se estive vivo hoje?...

A sociedade está sempre em evolução e o progresso tecnológico é inevitável. O indivíduo para passar por esse mundo satisfatoriamente precisa se adaptar. Ele tem de lidar com o seu mundo interior tão bem estudado por Freud e com a sua inserção no mundo social harmonicamente. Não podemos voltar o relógio do tempo. As mudanças tecnológicas e sociais estão ocorrendo numa velocidade cada vez maior e certamente exigindo de todos nós uma adaptação cada vez mais flexível.

Não gosto de fazer profecias... E nem ser ave de mau agouro. Mas, apesar de continuar considerando a psicanálise como uma prática social de grande utilidade e importância, temo que, para sobreviver, ela terá que se adaptar a essas mudanças no mundo social na qual ela se insere. Esse é o maior desafio da psicanálise contemporânea. Se Freud estivesse vivo hoje, ele estaria abrindo novas fronteiras e revendo as suas teorias. Ele foi, acima de tudo, um desbravador e nunca teve medo de mudar as suas teorias de acordo com as evidências que lhe chegavam. Isso não ocorre com os Freudianos e todos os outros “anos”... que ficam parados no tempo!

PS. Gostaria de registrar aqui os meus agradecimentos à revisora Berenicy Raelmy Silva e suas inteligentes sugestões.

terça-feira, 13 de julho de 2010

A "doença" da moda: Bipolar...!

Desde algum tempo a chamada Desordem Bipolar se tornou muito popular. Volta e meia, eu cruzo com pacientes que chegam ao meu consultório já com esse rótulo. Hoje em dia, assim que as pessoas entram num consultório médico e falam de qualquer alteração no humor, são diagnosticadas e, pior ainda, tratadas como sofrendo dessa desordem. Alguns médicos ainda afirmam que eles terão de tomar remédios o resto da vida.

Não é raro um adolescente, lidando com dificuldades emocionais características dessa idade, sofrer variações de seu humor. Isso não é uma desordem bipolar.

Ou, para dar outro exemplo, uma pessoa que acaba de perder algo ou alguém importante em sua vida e fica triste corre o risco de receber esse diagnóstico inadequadamente.

Até crianças então sendo incluídas nessa classificação e tomando essas medicações para “estabilizar” os seus humores. A gente não pode deixar de suspeitar que por trás disso possam estar os interesses poderosos da indústria farmacêutica em busca de lucros.

A psiquiatria clínica foi sempre influenciada por essa indústria. Ela, com os seus presentes, almoços, jantares e apresentações luxuosas em congressos está cada vez mais presente na vida do médico. Não é raro ela pagar viagens internacionais, hotéis e inscrições em congressos para os que receitam seus produtos.

Nos Estados Unidos, essa influência indevida da indústria na prática médica virou um escândalo e o assunto está hoje no Congresso Nacional. Ficou evidente que clínicos, professores, pesquisadores e líderes da medicina estavam sendo pagos para promover remédios que nem sempre eram os mais indicados para seus pacientes. Isso quando não alteravam até os resultados de pesquisas para beneficiar o fabricante. Provavelmente, isso pode estar acontecendo no Brasil.

Para um psiquiatra clínico que quer acertar e ser útil aos seus pacientes torna-se uma tarefa difícil separar o joio do trigo. É claro que a indústria farmacêutica tem feito progressos e hoje produz medicamentos mais eficientes no atendimento clínico. Mas o médico deve ter um bom juízo clínico ao decidir quando esses remédios são realmente indicados para o bem-estar dos seus pacientes.


Mas, deixemos esse assunto importante para outro artigo futuro e vamos voltar ao nosso tema.

Nós sabemos que o humor do cidadão saudável varia constantemente em resposta a estímulos internos e externos. Isso não poderia deixar de acontecer. O ser humano não é uma máquina, um computador desprovido de afeto. Ao contrário, somos frágeis e imaginem quantas coisas no dia a dia podem afetar o nosso bem-estar? São milhares. Entre uma oscilação inevitável do humor, que é parte da condição humana, e o quadro clínico da Desordem Bipolar existe uma gama de severidade que vai desde o que poderia ser considerado normal até o mais patológico. A pergunta clínica então é sempre a mesma: quando uma oscilação do humor se torna uma desordem que deve ser tratada pelo psiquiatra?

Ele deve ter cuidado ao fazer o primeiro exame mental no seu paciente que se queixa de estar com o seu humor alterado. Interessante notar que essa queixa quase sempre se refere à tristeza e depressão, que é um sentimento distônico, isso é, desconfortável, indesejável. Ela quase nunca se apresenta quando o paciente está eufórico, hipomaníaco ou até claramente maníaco porque esses sentimentos são sintônicos, isso é, desejáveis. Na maioria dos casos o diagnóstico de bipolaridade demora a ser feito porque a queixa do paciente se limita às suas depressões. Só com o acompanhamento do paciente por algum tempo vai ficando clara a presença da euforia e até mania, não percebida pelo paciente, como um sintoma.

Somente quando essa variação do humor, para um lado ou para o outro, começa a interferir no dia a dia da pessoa, limitando a sua performance, é que devemos considerar a presença de uma desordem do humor. Mesmo assim é importante diferenciar se a pessoa só tem episódios depressivos repetidos ou se os mesmos são intercalados com períodos de euforia, na direção da mania.

Nos seus graus mais severos, a desordem é fácil de ser diagnosticada. Ela era chamada antigamente de Psicose Maníaco Depressiva. Ela se apresenta desde um grau mais severo, necessitando até internação, até um grau muito mais ameno que pode ser tratado apenas no consultório. E claro que, como tudo mais em psiquiatria, existe aí uma terra de ninguém, um território fronteiriço entre a desordem e uma alteração do humor natural, como comentamos acima.

É interessante notar que as pessoas que sofrem de bipolaridade geralmente não têm muita facilidade de fazer introspecção e frequentemente não percebem bem o que se passa dentro delas. Elas se voltam mais para a ação. Então quando estão para o lado da euforia muitas vezes elas até curtem se sentir assim. Se sentem mais criativas, produtivas e chegam a recusar os remédios que iriam diminuir a euforia. Essas pessoas não se interessam muito por uma psicoterapia descobridora em busca do insight como ocorre na psicanálise. Isso às vezes dificulta o tratamento e o relacionamento médico-paciente.

Um psiquiatra que se proponha a cuidar de tais pessoas deve estar preparado para o tratamento passar por crises e por altos e baixos como é da natureza da desordem. Se a crise maníaca é muito severa, ela pode ser até uma emergência psiquiátrica porque a pessoa faz coisas perigosas sem medir as consequências. Incluo aqui os gastos excessivos, a promiscuidade sexual e as agressões, geralmente voltadas para as pessoas mais próximas. Se a crise de depressão é profunda, o perigo maior é o suicídio, que deve sempre ser cuidadosamente monitorado. O psiquiatra deve ser accessível ao paciente 24 horas por dia e já deve saber de antemão onde hospitalizá-lo caso isso se torne necessário.

A psicoterapia de tais pacientes inicialmente se concentra na conscientização das alterações de seus estados mentais ajudando-os a perceber os sinais e sintomas do início de uma crise maníaca ou depressiva. Geralmente as pessoas aprendem a perceber tais sinais e podem então se preparar para, com a ajuda do psiquiatra, enfrentar as tempestades maníacas e depressões suicidas que poderão ocorrer.

O tratamento consiste na medicação psiquiátrica e na psicoterapia, se possível, feitas pelo mesmo profissional. É de interesse notar que as medicações antidepressivas às vezes podem levar a crises maníacas e por isso devem ser bem acompanhadas pelo psiquiatra.

Hoje em dia já existem remédios eficientes para estabilizar as Desordens Bipolares. São remédios essencialmente preventivos que devem ser tomados mesmo quando o paciente está entre as crises. Um dos maiores problemas para o clínico é ele parar de tomar a medicação nesses momentos. Quando isso acontece, dentro de um período de tempo maior ou menor, o paciente poderá ter uma recaída.

Sabemos que viver não é um mar de rosas. Inevitavelmente nós, seres humanos, ficamos tristes e alegres. Enquanto estamos dando conta de passar por essas flutuações sem deixar a peteca cair, não precisamos gastar nosso tempo e dinheiro com psiquiatras e psicanalistas. Mas quando sentimos que isso está afetando o nosso dia a dia, prejudicando a nossa performance de uma maneira destrutiva, está na hora de procurar ajuda profissional.

segunda-feira, 29 de março de 2010

Esquizofrenia, o que é isso?...

Quando decidi escrever este artigo, sabia que estava entrando num campo minado. Não só minado, mas tumultuado, debatido, estudado e pesquisado sem que haja hoje entre psiquiatras um consenso sobre o que é essa doença, de onde vem e qual é o seu melhor tratamento. Sempre me chamou a atenção ser tão fácil teorizar sobre a esquizofrenia e quão complicada essa teorização pode ser.

Para resumir, a esquizofrenia é o tendão de aquiles da psiquiatria e da psicanálise. Ela gera posicionamentos e crenças muito radicais e frequentemente incompatíveis. Isso, por uma razão muito simples: permanecemos ainda muito ignorantes sobre essa doença tão incapacitante.

O encontro profissional com um paciente sofrendo dessa desordem nos leva a tentar fazer algum sentido do seu comportamento interno e externo, quase sempre muito enigmático. Via de regra o paciente nos chega trazido pela família porque ele nem sempre aceita estar enfermo. Na fase aguda, o quadro é dramático e muito grave. Sem dúvida é a desordem mental mais severa. Ela afeta o ser humano em todas as áreas de sua performance: pensamentos, sentimentos e condutas que, em certas situações, podem se tornar perigosas para o paciente e para terceiros.

A desordem é um desastre doloroso para o paciente e sua família. É uma tragédia comparável aos desastres aéreos. Em ambos, quase nunca existe uma só causa. Geralmente são muitas, agindo em sequência ou concomitantemente. Apenas uma delas isoladamente não seria suficiente para causar a doença. Essas possíveis causas são muitas, como afluentes que deságuam na correnteza central do quadro clínico e que provavelmente são de natureza biológica e ambiental.

Geralmente a esquizofrenia se apresenta na adolescência, especialmente no momento quando o(a) jovem tenta entrar na vida adulta. Nessa fase, as tarefas a serem cumpridas são complexas: a separação dos pais, a busca de uma identidade profissional, a experiência da intimidade sexual e a escolha do(a) parceiro(a), apenas para citar algumas.

O rótulo diagnóstico, ainda hoje, gera preconceitos. O psiquiatra alemão Kraepelin, quem primeiro descreveu a doença, rotulou-a como “Demência Precoce” querendo dizer com isso que ela seria uma enfermidade mental que progressiva e invariavelmente levava a uma demência total. Daí para frente, apesar de concepções subsequentes, o pessimismo sobre a doença permaneceu inalterado. Não que ela não seja grave e difícil de tratar. Não que ela não cause, frequentemente, uma incapacitação. Mas é preciso levar em conta que ela é tratável e nem sempre leva à demência, como postulou Kraepelin. Pelo contrário, estudos recentes mostram que ela tende a melhorar com a passagem do tempo.

As pesquisas nesse campo são inúmeras e vêm de todas as fontes. Não sei se serei capaz de mencionar todas. Irei citar apenas algumas vertentes, sabendo que nenhuma delas é conclusiva em termos de uma causalidade única.

Comecemos pela hereditariedade. Muitas pesquisas têm sido feitas apontando para um possível fator genético no aparecimento da desordem. Existem evidências nessa direção, mas até hoje não foi identificado um gene responsável pela doença. Em seguida podemos falar em outros fatores biológicos, tais como alterações bioquímicas e anatômicas que têm sido pesquisadas, com resultados variáveis.

Em seguida viriam os fatores ambientais. Estudos foram e têm sido feitos sobre a gravidez, os primeiros anos de vida, a dinâmica da família, fatores sociológicos e até culturais. Todos com alguma validade, mas, outra vez, não conclusivos como causas únicas.

Percebo que os jovens psiquiatras que primeiro encontram um paciente com esquizofrenia ficam perplexos, tentando fazer sentido do caos que observam. Entendo quando eles acabam adotando uma única “escola” de pensamento psiquiátrico ou psicanalítico que propõe uma teoria única sobre a doença, sua etiologia e seu tratamento. Isso os ajuda a simplificar a tarefa e a ter uma pseudossegurança de “saber” sobre a enigmática desordem. Isso pode evoluir na direção de verdadeiras crenças que não admitem evidências vindas de outras fontes. Um perigo.

Até mesmo entre os profissionais mais experientes existem os que adotam visões polarizadas e radicais, desde uma abordagem puramente medicamentosa até uma abordagem exclusivamente psicanalítica. É preciso ter cuidado com os que têm certeza sobre a etiologia e o tratamento da doença. Prefiro os profissionais mais humildes, que reconhecem as suas limitações e que têm a flexibilidade de tentar estratégias terapêuticas diferentes num processo de tentativa e erro.

Demora algum tempo para um profissional conseguir integrar conhecimentos vindos de todas as fontes, e assim se tornar capaz de, empiricamente, atuar nas áreas onde ele poderá fazer uma diferença na vida do paciente e de sua família.

Dentro dessa visão abrangente, a desordem deve ser tratada numa abordagem multidimensional. O profissional deve ser flexível e estar atento, como um piloto de avião que deve olhar para todos os indicadores no painel à sua frente antes de tomar as suas decisões. Nessa tarefa não tem lugar para um pessimismo nem para um otimismo exagerados. O tratamento da esquizofrenia exige muita paciência e dedicação.

O profissional que se propõe a tratar desses pacientes já deve estar prevendo, de antemão, que eles irão passar por crises e recaídas e por isso ele deverá ser accessível 24 horas por dia. Além disso, ele deverá contar com a ajuda de atendimentos suplementares, inclusive centros de convivência, hospitais-dia e até internações hospitalares quando e se elas se tornarem necessárias. Acho que é uma ilusão grandiosa do profissional achar que o paciente poderá ser atendido só no seu consultório, sem envolvimento da ajuda desses programas de apoio e sem a participação continuada da família. Afinal é a família que, via de regra, convive com o paciente no dia a dia e arca com os custos do seu tratamento.

Se o profissional não estiver disposto a ter essa flexibilidade e disponibilidade, seria melhor ele se concentrar no atendimento de pacientes menos incapacitados, capazes de arcar com seus tratamentos sem a necessidade da ajuda ou da intervenção da família e dos programas suplementares descritos acima.

Na minha carreira profissional eu já fui gratificado com ótimos progressos no tratamento de pacientes esquizofrênicos, que inicialmente se apresentaram como sendo quase impossíveis de serem atendidos. Muitos me surpreenderam nas minhas expectativas. Por isso aprendi a não colocar um limite aos possíveis resultados do tratamento.

O tratamento de pessoas sofrendo de esquizofrenia é uma tarefa que alguém deve fazer e que se abordada de acordo com os critérios que tentei descrever acima, pode ser recompensador para o profissional, para o paciente e sua família.

Belo Horizonte, 29 de Março de 2010

quinta-feira, 14 de janeiro de 2010

Tudo com as melhores intenções...

De vez em quando eu converso com a minha cozinheira. Ela deve ter os seus trinta e cinco anos, e casou-se no ano passado. Já trabalha na nossa casa há muitos anos. O que me chama a atenção é que nunca a percebi deprimida, ansiosa ou infeliz com a sua vida. E olha que ela chega no trabalho às seis da manhã para sair às duas da tarde. Ela já me contou um pouco de sua história. Cresceu, com dois irmãos, sob os cuidados da mãe. O pai desapareceu cedo de sua vida para nunca mais voltar. A mãe, uma senhora mais idosa, de vez em quando a substitui aqui em casa e às vezes conta também como conseguiu criar e educar os seus filhos.
Sabem o que me impressiona nessa moça humilde? Seu estado mental. Ela parece estar sempre de bem com a vida. Nunca se queixa de qualquer coisa, seja falta de dinheiro ou problema emocional. E, o que é mais importante, ela tem aquela sabedoria de quem entrou cedo para a escola da vida. Suas opiniões sobre as coisas e as pessoas são quase sempre pertinentes, ela vive com muito pé no chão, dentro da sua realidade.
Às vezes o contraste é grande entre ela e as pessoas que eu atendo no meu consultório. Geralmente são pessoas afluentes de outra classe social. Muitas têm seus motoristas particulares e uns poucos até aviões. Mas, apesar dessa mordomia toda, têm queixas e depressões. Sentem angústias que chegam, às vezes, a incapacitar suas vidas. Claro que nem todos são assim. Mas esse contraste me chama a atenção. Por que a minha cozinheira está adaptada à sua realidade e alguns dos meus pacientes afluentes não?
Ficar filosofando sobre essas coisas não é meu estilo, mas não resisto a perguntar o porquê dessas diferenças. Afinal, de onde vem o bem-estar das pessoas quando estão de bem com a vida, adaptadas a condições tão dramaticamente diferentes?
Uma coisa eu já percebi, mas ainda não posso generalizar: quanto mais uma pessoa rala enquanto cresce, enfrentando dificuldades reais, mais preparada ela fica para enfrentar as realidades da vida adulta. Mas, vocês poderão dizer que a realidade nunca é a mesma para todos. A que o pobre enfrenta é muito diferente da dos ricos, especialmente os criados num berço de ouro. Sim, acredito que isso é verdade, mas... só até certo ponto.
No meu trabalho, lido com filhos de famílias afluentes que nunca passaram necessidades. Isto é, nunca ralaram. Frequentemente crescem numa realidade de indulgência e mordomia. Mas, quando chegam à vida adulta, acabam não sendo bem-sucedidos. Não fazem bem a transição de filhos protegidos e mimados para entrar na escola da vida. Há muito desconfio que alguns desses pais, sempre com as melhores intenções, acabam – sem saber – estragando seus filhos. Que lástima. Sei que eles nunca desejaram isso.
Eu me lembro de um paciente que cresceu assim, com proteção, empregadas, nunca precisou trabalhar ou enfrentou dificuldades financeiras. Comida na mesa todos os dias, roupa lavada, dinheiro para as necessidades e prazeres. E os pais sempre muito bem-intencionados nunca queriam que o filho passasse dificuldade. Pois bem, esse paciente com 25 anos resolveu sair de casa e tentar trabalhar por conta própria. Uma decisão que eu até achei saudável. Mas, que choque! De repente se encontrou sem a família, num apartamento meio precário, alugado, com um salário apertado que mal dava para o necessário e sem nenhuma empregada. Como ele me disse muitas vezes, ficou logo revoltado. Achava que o mundo estava todo errado. Inúmeras vezes se viu preparando para voltar para aquela realidade dentro da proteção e mimo da família de origem. Ainda bem que ele resistiu a essa tentação.
Sei que alguns colegas psicanalistas têm fobia da palavra realidade e entram em pânico quando ouvem falar de adaptação. Eles acham que adaptação quer dizer conformidade e que isso nada tem a ver com a psicanálise porque ela somente se ocupa de interpretar o inconsciente. Apesar de aceitar tal objetivo como sendo importante, eu não consigo dispensar essa outra dimensão que trata da inserção e adaptação da pessoa no social.
Agora chego ao ponto que quero levantar neste artigo. Tais pais, sempre com as melhores intenções, especialmente quando podem oferecer tais mordomias, acabam estragando os seus filhos, impedindo-os de crescer. Alguns, que tiveram uma infância difícil, não querem que os filhos passem pelo que passaram. Outros, simplesmente não querem ter o trabalho de dizer não, de colocar limites, especialmente quando esses limites não são “realisticamente” necessários em termos da posição socioeconômica da família.
Eu tenho atendido pessoas de trinta, quarenta ou cincoenta anos que, criadas em tais situações, acabam não encontrando um caminho na vida. Fica me parecendo que o que as pessoas ganham em termos de afluência e proteção na infância, perdem em termos da adaptação à realidade do mundo adulto quando isso se torna mais necessário. Uma espécie de correção, compensação.
Eu não sei se vocês sabem que no inconsciente a indulgência, isso é, o falar sim para tudo, reverbera como uma rejeição. Outro dia, um pai estava angustiado comigo sem saber que carro dar ao seu filho que acabava de formar no segundo grau. O filho queria um carro importado muito caro e o pai estava preocupado em não estragar o seu filho. Em termos da realidade econômica da família isso não seria problema. Mas em termos do crescimento emocional do filho isso muito bem poderia ser. Passamos algum tempo debatendo sobre o que poderia ser realista frente aos desejos do filho.
Isso tudo me lembra das famílias norte-americanas, muito menos inibidas em termos de dinheiro e como elas lidam com tais situações. Um filho, por exemplo, decide que quer aprender a tocar o saxofone. Numa família afluente brasileira, não seria surpresa se os pais imediatamente comprassem o melhor saxofone no mercado. Numa família americana, possivelmente os pais diriam que o filho poderia começar a ter aulas de saxofone, mas inicialmente eles iriam alugar um, até o filho saber ao certo se era isso mesmo que queria e se ele tinha mesmo talento para tal. Gradativamente eles iriam melhorando a qualidade do instrumento na medida em que o filho fosse demonstrando estar aprendendo e sendo bem-sucedido no que estava fazendo.
Vocês percebem que estou falando essencialmente de “adaptação”. Eu acho difícil fazer uma psicanálise com um analisando sem levar em consideração a adaptação como uma das dimensões a serem consideradas.
As famílias afluentes devem tomar muito cuidado para não estragarem os seus filhos, mesmo que isso seja feito com as melhores intenções. Pelo menos esta é a minha opinião a partir de minhas experiências no meu consultório e nas conversas com a minha cozinheira.
O que vocês acham?