domingo, 1 de novembro de 2009

Vale a pena crescer?

Para que as pessoas crescem? De acordo com Freud, para serem capazes de amar e trabalhar. Isso pode parecer uma tarefa simples, mas nós sabemos que não é. São muitos os perigos nessa jornada que começa no nascimento e vai até a morte. Pensem em suas próprias histórias, em tudo que vocês passaram tentando crescer e me darão razão. A coisa não é fácil.

Muito tem sido escrito sobre o desenvolvimento humano. Sob a ótica da psicanálise nós crescemos, com a ajuda das pessoas importantes ao nosso redor, aos trancos e barrancos, enfrentando inúmeros conflitos que devem ser solucionados em cada etapa. Esse crescimento é muito complexo e ocorre em múltiplas dimensões, entre elas os nossos instintos maleáveis, nosso ego, nossa consciência, os nossos relacionamentos com os outros e com a realidade na qual estamos imersos. Desde o nascimento, o ego e o super ego, juntamente com os instintos, se desenvolvem. Vocês já devem ter percebido que estou tentando abordar um tema difícil.

Nos Estados Unidos, quando a psicanálise estava no seu auge, o “Instituto Nacional de Saúde Mental” publicou três volumes abordando o desenvolvimento humano, com o título “The Course of Life: Psychoanalytic Contributions Toward Understanding Personality Development”, editado por Stanley I. Greenspan and George H. Pollock. Um livro que permanece valioso para quem se interessa por esta questão.

“Quem quiser encontrar o amor, vai ter de sofrer, vai ter de chorar”, diz a música. Do nascimento até o amor e o trabalho, são muitas tarefas a serem cumpridas. Nós só conseguimos nos aproximar desse ideal maduro depois de tentativas, erros e fracassos que geram desapontamentos. Mas, nós só fracassamos mesmo quando paramos de tentar.

O amor maduro genital é a experiência mais prazerosa que o ser humano pode ter, mesmo quando ela não é duradoura. Já dizia o poeta que “o amor é eterno enquanto dura“. Se pensarem bem, todos nós, no fundo e acima de tudo, estamos em busca desse amor maduro. Mas como conseguimos chegar lá é uma coisa muito individual que não pode ser generalizada. Vai depender da genética, da constituição, da constelação familiar, das sortes e adversidades que são sempre imprevisíveis. Nenhuma história pessoal é igual à outra.

Uma das inúmeras dimensões do desenvolvimento humano pelas quais os analistas sempre se interessaram é a progressão da libido à medida que a pessoa cresce. A libido, isso é, o motor interno em busca do prazer, está presente desde o nascimento. Por muitos anos Freud acreditou que ela fosse o nosso único instinto. Ele adotava uma teoria monista dos instintos. Só mais tarde ele, a partir da observação clínica e do mundo em geral (especialmente as reações terapeuticas negativas e a primeira guerra mundial) ele mudou essa concepção e considerou a agressividade um instinto tão importante quanto a libido. Passou a adotar então uma teoria dualista dos instintos.

Existe uma sequência mais ou menos previsível na busca do prazer, à medida que a pessoa cresce. São as fases do desenvolvimento libidinal: oral, anal, fálica, latência e genital. Essas fases são superpostas. Sempre existem elementos das fases anteriores nas subsequentes e nenhuma delas é totalmente abandonada. As vicissitudes do desenvolvimento da personalidade tem uma relação muito íntima com a psicopatologia, pois os eventos de cada fase, especialmente os traumáticos, influenciam muito o nosso comportamento futuro.

Vamos começar com o nascimento. O feto só se torna uma pessoa quando nasce. Será que essa experiência, tão natural, seria traumática? As opiniões divergem. Existem analistas que acreditam que todas as neuroses estão enraizadas no “trauma” do nascimento. Freud, sabiamente, nos chamou a atenção para a sobrevivência do bebê, em termos da necessidade da alimentação e do calor, vir acompanhada da experiência do prazer no contato físico com a mãe, especialmente através da pele e da boca. Esta seria a fase oral do desenvolvimento. Claro que estou e irei simplificar muito essas fases do desenvolvimento para que esse artigo não fique muito longo.

Vamos para a segunda fase, a chamada fase anal. Aqui a criança já fala, isto é, entrou no mundo do simbólico depois de viver no imaginário do primeiro ano de vida. E ela já começa a andar e ter certa autonomia. Muito do relacionamento mãe-criança se centra agora na questão do controle dos esfíncteres. A criança começa a teimar e a dizer não, ficar emburrada. Ela quer ter a liberdade de brincar com suas fezes e não aceita o controle da mãe. Esta, por outro lado, quer educar a criança. A criança descobre outra zona no seu corpo que é capaz de lhe dar prazer: o ânus. Com ela vem o prazer de reter e de soltar as fezes como forma de autoafirmação. Não será difícil para vocês imaginarem como conflitos nessa fase podem contribuir dificuldades emocionais na vida adulta. Já pensaram no adulto que passa a vida só tendo o prazer de economizar e de reter?

Chegamos depois na fase fálica. Aqui as crianças descobrem a presença ou a falta do pênis. Os meninos descobrem que esse órgão visível que eles podem pegar lhes dá prazer. As meninas veem o corpo do menino, percebem a diferença e sentem como se estivesse faltando alguma coisa nos seus corpos. Vocês também podem imaginar as consequências de conflitos nessa fase do desenvolvimento até a maturidade. Tanto o menino, quanto a menina podem não supera-la. O menino fica com medo de perder essa parte do seu corpo e a menina, com inveja do menino, tentando descobrir como poderá sanar essa falta.

Se nas fases anteriores a relação principal é com a mãe, apesar da presença do pai já ser sentida desde o nascimento, nessa fase fálica o pai se torna mais presente e a situação entre filhos e pais passa a ser mais triangular. O velho complexo de Édipo, tão bem descrito por Freud e presente desde o nascimento, aqui atinge o seu auge quando vemos o menino com o seu amor pela mãe, desejando tirar o pai do caminho. Mas ao mesmo tempo ele também ama o pai, daí o conflito, a culpa e as fantasias de ser castigado por ele. Para as meninas a coisa é mais complicada. Primeiro porque, assim como os meninos, o seu primeiro amor é a mãe, só que aqui elas mudam na direção do pai que, supostamente, poderá lhes dar o que está faltando: o pênis.

Depois dessa fase fálica a libido entra no período de latência e a criança vai se dedicar a estudar e aprender. A libido recua um pouco e a criança fica numa posição meio assexuada para poder se interessar pelo mundo e pelos estudos. Chegou a hora de aprender nas escolas. A maioria dos esforços é nessa direção. Mas a libido, não se iludam, estará lá sempre disfarçada, meio subterrânea e poderá afetar muito essa questão pedagógica da aprendizagem.

A coisa explode de novo na puberdade. Aí os hormônios obrigam o (a) jovem a lidar com a libido outra vez. E há quem diga que todas as fases da infância são revividas na puberdade e na adolescência, isto é, essa é uma segunda chance do (a) jovem lidar com o seu crescimento de um modo saudável. Entramos na adolescência que ao contrario da infancia tem ca vantagem do (a) jovem poder eventualmente se separar dos pais, encontrar uma companheira (o) e uma profissão. Isso é, ser capaz de amar e trabalhar entrando na fase genital do desenvolvimento.

Só como uma parentese. Uma terceira maneira que a pessoa tem de tentar corrigir as dificuldades no seu desenvolvimento psicossocial é fazer uma psicanálise. Assim os indivíduos têm três chances de corrigir o seu desenvolvimento emocional: a primeira na adolescência, a segunda na psicanálise e suspeito que ainda existe uma terceira que é na criação dos filhos. Os filhos nos levam de novo às nossas fases do desenvolvimento e podemos com eles aprender a lidar com elas de um modo mais adaptativo.

Não queria terminar sem chamar a atenção sobre a importância dos relacionamentos interpessoais com pessoas significantes à medida que a criança cresce. Harry Stack Sullivan um talentoso psicanalista norte-americano passou a vida estudando os relacionamentos interpessoais e criou uma Teoria Interpessoal da Psiquiatria. Os relacionamentos humanos, como nós bem sabemos por experiência própria, podem nos influenciar para o bem e para o mal. Não preciso dizer que quanto mais saudável mentalmente forem as pessoas significantes do nosso passado, mais facilmente nós iremos crescer. Mas, como consolo, as crianças que tiveram mais dificuldades em crescer são as que eventualmente entendem melhor a importancias das dificuldades emocionais próprias e de terceiros e, se conseguem supera-las, acabam virando ótimos psicanalistas.

Devo mencionar aqui que os contos da carochinha sempre terminam com as pessoas casando e sendo felizes para sempre. Infelizmente, como bem sabemos as coisas não são bem assim. O nosso crescimento continua em fases adultas mais ou menos previsíveis: ter e criar os filhos, meia-idade e mais tarde a velhice e a morte. Nessa trajetória há sempre uma fase intermediária inevitável para cada um de nós: lidar com os nossos pais que adoecem e morrem.

Na escola da vida não existem férias e do nascimento até a morte tudo vai acontecendo, rolando, de modo imprevisível, e a gente tentando lidar com isso da melhor maneira que somos capazes. Como disse um comediante quando alguém lhe perguntou se ele acreditava na vida depois da morte: “Ah, meu filho, eu mal estou dando conta de enfrentar a vida depois do nascimento e você já quer que eu enfrente mais uma?”

Vale a pena crescer?

terça-feira, 12 de maio de 2009

O Diagnóstico...seria tão importante assim?

A psiquiatria permanece meio filha adotiva da medicina. Fica na terra de ninguém, entre o físico e o mental. Pretende ser uma especialidade médica como outra qualquer e se propõe a fazer diagnósticos e prognósticos exatos e previsíveis. Se isso já é difícil na medicina somática, imaginem na psiquiatria. Ela lida com experiências humanas nem sempre claras e definíveis. Claro, todo “mental” tem a sua base cerebral, mas isso não ajuda muito. Desconfio dos radicais de ambos os lados: do cérebro e da mente. Os psiquiatras biológicos, de um lado, que pensam na neuropsiquiatria, e os psicanalistas, do outro, que acreditam que tudo vem da mente. Ambos, ao colocarem seus pacientes em leitos de Procrustes, acabam causando mais danos do que benefícios. Por que não são mais humildes e modestos, reconhecendo que ainda há muito para aprender? Será que não existe uma motivação mercadológica que passa por aí?

Diagnósticos estão sempre mudando. A psiquiatria norte-americana, por exemplo, tem as suas famosas classificações diagnósticas, as chamadas DSM (Diagnostic and Statistic Manual), que são revisadas periodicamente. No DSM-II, mais antigo (hoje já estamos no DSM-IV, indo para o V), todas as desordens eram classificadas como “Reações”. Isso porque, naquela época, os psicanalistas dominavam o cenário psiquiátrico americano. Com o passar do tempo eles perderam o prestígio, dando lugar aos neurocientistas, que ficaram mais poderosos. O DSM foi mudando para chegar ao que é hoje: só “Desordens” e não mais “Reações”. Se antes havia interesse em levar em consideração a etiologia das Reações, hoje a classificação é uma mera e simples descrição de sintomas, sem qualquer outra dimensão. O DSM-IV se transformou num livro de receitas, sob protestos dos apagados psicanalistas na sociedade americana super tecnológica, na chamada Década do Cérebro. A grande esperança lá é que a pesquisa cerebral irá esclarecer toda a problemática das desordens mentais. Cá entre nós, duvido...

O tempo, dirá...

Já a psicanálise vem vindo por outro caminho. Freud, que era inicialmente um neurologista, em determinado momento chegou a admitir que a formação médica, muito estática, traria dificuldades ao trabalho do psicanalista. Mas, mesmo assim, a psicanálise não conseguiu fugir da questão diagnóstica, isto é, de tentar rotular os pacientes em grupos “previsíveis”. Mas isso se torna complicado. No campo da psicanálise freudiana, falam das Neuroses, Psicoses, Perversões e Desordens da Personalidade. E ainda tem os grupos de pessoas “analisáveis” ou “não analisáveis”. Há quem diga que quem responde ao tratamento psicanalítico proposto por Freud confirma o seu diagnóstico de Neurótico. Mas aí apareceram os psicanalistas que modificaram a psicanálise para que ela fosse aplicável no tratamento dos Psicóticos. Para eles, existe um continuum entre a psicose, a neurose e o bem-estar mental. Como consequência, estabeleceu-se a esperança de os pacientes psicóticos poderem ser curados depois de passar por uma neurose.

Mas vamos devagar. Freud andou considerando que as Neuroses eram transtornos causados por conflitos mentais internos, geralmente no período edípico do desenvolvimento da personalidade, no qual o recalque seria a defesa maior. Nessa época, ele ainda trabalhava com a hipótese monista de existir apenas um instinto básico, a libido. Mais tarde ele passou para a hipótese dualista da existência de dois instintos básicos: a libido e a agressão.

O corpo teórico iniciado por ele foi aumentando com a contribuição dos seus seguidores que permaneceram na correnteza central da psicanálise. Melanie Klein, por exemplo, se interessou pelo desenvolvimento da criança antes da fase edípica, isto é, nas fases pré-genitais: oral, anal e fálica. Ela chamou também a atenção para o papel da agressão desde o início da vida propondo certas nuances diagnósticas, chamadas de Posições “Paranoide” e “Depressiva”. As contribuições de Klein iluminaram as psicopatologias mais primitivas do desenvolvimento ampliando a focalização inicial de Freud na fase edípica. Se as patologias centradas no complexo de Édipo se relacionavam às depressões neuróticas, ansiedades e fobias, agora com o estudo do desenvolvimento mais primitivo começou a surgir um melhor entendimento das depressões profundas, psicoses e estados borderlines da personalidade. Se a defesa maior do conflito edípico é o recalque, nas constelações pré-genitais ficam defesas primitivas importantes para o entendimento das patologias mais severas, por exemplo, a cisão, projeção e a introjeção.

Quando Jacques Lacan apareceu (e nos países latinos com uma enorme acolhida), ele mudou, ou como querem alguns, ampliou o entendimento psicanalítico dos seres humanos a partir de sua inserção na linguagem. De um modo quase sempre obscuro (para mim), aparentemente só accessível aos “brilhantes” iniciados, ele também não conseguiu fugir dos diagnósticos: Histeria, Perversão e Psicose. O que sempre achei meio complicado é o aparecimento clínico com o diagnóstico de “Histeria”, de pessoas com comportamentos completamente diferentes, desde as que respondem a um mínimo de atendimento verbal de consultório sem a necessidade de medicação até as que necessitam internação psiquiátrica e tratamento medicamentoso. Se ambas são “histéricas”, por que elas se apresentam de modo tão diferente e exigem tratamentos tão diversos? Não quero entrar no mérito das teorias lacanianas, aqui apenas registrar essa pequena dúvida.

Existe também em Lacan, em minha opinião “leiga”, outro elemento que não considero muito construtivo para o paciente rotulado de psicótico. Uma profecia que acaba se realizando. Para ele, a estrutura da psicose, relacionada com o que chamou de “ausência do nome do pai na cadeia de significantes”, é imutável e por isso um paciente psicótico, com esse “defeito”, nunca poderá progredir na direção de vir a se tornar neurótico e eventualmente saudável. Ele teria então uma barreira intransponível no seu desenvolvimento psicossexual, sentenciado a permanecer “psicótico” para sempre. Como vimos acima, isso difere da concepção dos analistas freudianos que consideravam os psicóticos fixados numa fase primitiva do desenvolvimento, mas capazes de progredir para níveis mais saudáveis, passando pelas neuroses. Nessa concepção mais abrangente, nós todos teríamos núcleos psicóticos simplesmente por termos passado por essas fases primitivas, só que elas foram resolvidas sem que ficássemos lá fixados. Já houve quem dissesse que nós sonhamos aquilo que os psicóticos vivenciam durante o dia. Ou melhor, como dizia Harry Stack Sullivan, “nós somos muito mais humanos do que não”. Já pensaram na diferença, se vocês fossem psicóticos, de serem atendidos por um analista que acredita que você pode passar de psicótico para neurótico e daí para uma vida saudável, e a de serem atendidos por outro que acredita que você será psicótico para sempre, mas dentro disso você poderá no máximo se adaptar melhor à sociedade? Outra vez não quero entrar no mérito das concepções lacanianas da psicose mas apenas enfatizar como os diagnósticos podem criar profecias que acabam se realizando.

É interessante notar que, no outro extremo, os neurocientistas fazem o mesmo que Lacan faz com as psicoses. Muitos deles falam que a esquizofrenia também tem um defeito, que deve ser controlado o resto da vida com medicação, comparando os esquizofrênicos com os diabéticos. Acham que eles têm uma doença cerebral e que nem devem ser tratados por métodos psicológicos ou psicanalíticos. Já pensou em você sofrendo de uma psicose e procurar um psiquiatra que, a priori, pensa assim a seu respeito, não acreditando na sua capacidade de superar os seus conflitos e vir a ter saúde mental?

Falando em Jacques Lacan (ah! que ousadia, me perdoem os meus amigos lacanianos), deixem-me colocar, meio timidamente é verdade, outra dúvida que me acompanha há algum tempo. Trata-se do significado psicanalítico da palavra “castração”. Se na teoria do desenvolvimento psicossexual existe uma progressão das fases libidinais onde certos conflitos e defesas estão mais presentes em cada fase, em Lacan essa dimensão longitudinal parece ter sido achatada. Por exemplo, o medo da castração que, nos meninos, atinge o seu auge na fase edípica passa a estar presente desde o nascimento. Mas não apenas isso, a castração perde também o seu significado, significando apenas perda e falta em geral. Assim, homens e mulheres passam a ser “castrados”. Difícil falar sobre essas coisas e suas nuances, mas, ao levar o conceito de castração para o início da vida dando-lhe apenas a conotação de perda (falta), Lacan modifica a noção do desenvolvimento psicossexual e da castração como relacionada com a descoberta da diferença anatômica entre os sexos na fase fálica do desenvolvimento. O medo do menino de ser castrado pelo pai, um conflito sempre presente nos homens, e o desapontamento da menina de não ter um pênis se perdem nessa generalização da castração como “falta”. Aí é difícil saber como fica o feminino e o masculino, o homem e a mulher em Lacan... Mas pela terceira vez não estou tentando criar polêmica e tenho a certeza que os lacanianos entendem isso que eu questiono.

Voltando aos diagnósticos psiquiátricos, no caso das desordens mentais mais graves o diagnóstico correto pode apontar para os remédios que serão mais úteis ao paciente. Por exemplo, o diagnóstico de bipolaridade nos remete a remédios estabilizadores do humor; o diagnostico de depressão recorrente remete na direção dos antidepressivos; e o de esquizofrenia na direção dos antipsicóticos.

Mas, será que diagnosticar é tão importante assim? É e não é, dependendo de cada situação. Do ponto de vista utilitário, diagnosticar pode ajudar os pesquisadores em suas pesquisas e nas suas comunicações. Do ponto de vista do tratamento também pode ser importante. Assim, ele pode ajudar no planejamento dos tratamentos e na previsão da evolução de um caso.

Mas o diagnóstico também pode atrapalhar, especialmente quando cria preconceitos. Por exemplo, o diagnóstico de esquizofrenia carrega consigo um grande preconceito de ser uma doença cerebral incurável e progressiva na direção da demência. Quando aparece um caso onde ela foi tratada e curada por um psicanalista, como já aconteceu muitas vezes, ao invés disso levar a uma revisão no prognóstico, frequentemente leva à conclusão de que o diagnóstico não estava correto. Se houve cura, então não podia ser esquizofrenia... Um outro exemplo: quando cheguei em Belo Horizonte, vindo dos Estados Unidos em 1974, percebi que muitos pacientes que me procuravam já chegavam com um diagnóstico de “Disritmia”, feito por neurologistas. Quando me interessei por isso, descobri que esses pacientes procuravam esses médicos por uma questão comportamental ou emocional e faziam um EEG. Mais de 20% dos EEGs em pessoas normais apresentam disritmias não específicas, sem nenhum significado clínico. Esses neurologistas faziam então o diagnóstico de Disritmia como base no EEG. Essas “desordens” causadas pelos médicos eram difíceis de ser abolidas da mente do paciente. Quando isso acontece, elas são chamadas de “doenças Iatrogênicas”. Não se iludam, elas são muito frequentes.

Poderia continuar falando da questão do uso e abuso dos diagnósticos na psiquiatria e psicanálise. Eu apenas toquei na ponta de um iceberg, sabendo que poderíamos continuar tratando desse tema em inúmeras dimensões, todas elas válidas.

Ou então, quem sabe poderiamos simplificar deixando grandes teorizações, simplesmente afirmando que só existe um diagnóstico válido: Ser Humano. Uma desordem incurável, e assim sendo, nós todos estamos no mesmo barco... uns mais e outros menos...
12/5/2009

quinta-feira, 12 de março de 2009

Hospitais Psiquiátricos... vamos derruba-los?

Sei que estou entrando numa área complicada, que tem a ver com a psiquiatria, a psicanálise, a economia e a política. Provavelmente o que vou dizer poderá não estar sendo politicamente correto. Mas, chegou a hora de abordar essa questão: devem os hospitais psiquiátricos ser fechados?

Será que devemos sair por aí com picaretas na mão derrubando os nossos hospitais psiquiátricos, como o Basaglia, aparentemente, faz numa província da Itália? Para os que não o conhecem, o psiquiatra Franco Basaglia se tornou o guru dos idealistas e reformistas fiscais brasileiros quando esteve aqui com a bandeira da libertação dos pacientes mentais hospitalizados, dando-lhes acesso à plena cidadania e tornando-os senhores dos seus destinos. Quem se atreve a questionar tal movimento, teoricamente tão nobre, rotulado de “Luta antimanicomial” e apoiado até pelo nosso Ministério da Saúde? Claro, claro, se todos os pacientes mentais com doenças graves fossem saudáveis e assumissem suas cidadanias e responsabilidades, as despesas com os hospitais psiquiátricos certamente não seriam necessárias...

Essa desospitalização já havia acontecido em outros países. Nos Estados Unidos, por exemplo, com Ronald Reagan isso virou um escândalo com milhares de pacientes com desordens mentais graves e incapacitantes tendo “alta” hospitalar para se tornarem sem lares nas comunidades, sem tratamentos e frequentemente vítimas indefesas dos cidadãos considerados sãos. Claro que isso gerou grande economia para o governo. Hoje muitos deles se acumulam em prisões porque elas custam menos do que os hospitais…

Via de regra, em todos os países, esses pacientes “libertados” não oferecem perigos a terceiros, mas frequentemente os terceiros é que são perigosos para eles, que não sabem se defender. Favor não me acusarem de estar sendo paternalista.

Mas esse movimento brasileiro de desospitalização não chegou via Estados Unidos. As experiências norte-americanas nunca chegam bem no Brasil, parte por causa dos preconceitos e parte por causa da língua inglesa. Como vimos acima, ele chegou via França e Itália, com Foucault e Basaglia, que impressionaram muito a nossa juventude idealista sedenta de conhecimentos com suas visões da problemática social e pessoal causada pelas desordens mentais.

Vejo dois hospitais psiquiátricos públicos e pelo menos três particulares em Belo Horizonte. Apesar de o movimento de desospitalização já estar presente há algum tempo, eles permanecem mais ou menos cheios, a despeito de todos os empecilhos colocados para impedir a internação de novos pacientes e dos grandes esforços para “libertá-los”. O que estou enfatizando é que, apesar desse movimento, na prática os hospitais continuam a desempenhar as suas funções, a despeito de, teoricamente, não serem considerados necessários. Um fenômeno meio esquizofrênico: não creio em fantasmas, mas que eles existem, existem…

Podemos entender a origem desse movimento antimanicomial porque no passado os hospitais psiquiátricos foram ficando cada vez maiores, manicômios imensos, depósitos de pacientes com um mínimo de atendimento num sistema de saúde mental que se centrava neles. Não existiam programas de atendimento preventivo e curativo na comunidade. Assim, estabeleceram-se portas rotativas onde o paciente em crise era internado e os que tinham alta voltavam para a mesma situação de onde saíram, sem um acompanhamento eficaz.

Sem dúvida, sabemos que quanto melhor for o atendimento comunitário, com programas e residências supervisionadas, menor será a necessidade das internações. Assim, fica fácil justificar e apoiar o movimento de desospitalização. Tirar o hospital psiquiátrico, especialmente os grandes manicômios, do centro de atendimento aos doentes mentais e transferir esse centro para os programas comunitários onde a maioria dos pacientes pode ser atendida adequadamente.

Mas, o inferno está cheio de gente com ótimas intenções. Ao transferir o centro do atendimento para a comunidade, os responsáveis pelo nosso sistema de saúde mental acabaram jogando o bebê fora, junto com a água do banho. Inicialmente os jovens idealistas e os reformistas fiscais se aliaram, achando por bem fechar os hospitais por decreto (melhor do que o Basaglia com as picaretas) e acabaram se convencendo que, de fato, todos os pacientes, sem exceção, podem exercer a cidadania plena e ser atendidos em programas comunitários, sem a necessidade de hospitalização. Reparem que eu grifei o “todos”, pois é aí que reside o problema: a ideologia passando por cima da realidade, às vezes com grande sofrimento para os doentes mentais graves e seus familiares.

É nesse ponto que começa a controvérsia e aparece a pergunta incômoda. Realmente seria possível acabar com os hospitais psiquiátricos com o grau atual de nossos conhecimentos? Será que ainda existe um lugar, mesmo que muito mais limitado, para um bom hospital psiquiátrico na rede de atendimentos aos pacientes mentais públicos e particulares? Esta é a pergunta que se recusa a ir embora, apesar dos que “acreditam” que o hospital psiquiátrico não é mais necessário. A palavra certa é mesmo: acreditam. Pior ainda, os reformistas fiscais que estavam contando em economizar dinheiro com o fechamento dos hospitais tiveram uma grande surpresa, porque um bom atendimento na comunidade ficará sempre mais caro do que o atendimento nos hospitais.

Antes de terminar, é preciso esclarecer como pensamos um hospital psiquiátrico adequado. Irei tentar descrever como eu imagino um bom hospital psiquiátrico para em seguida falar dos pacientes que – a meu ver – ainda necessitam de tal atendimento num determinado momento do seu tratamento.

Esse bom hospital deve ser limitado em tamanho. Digamos no máximo 50 leitos divididos em serviços autônomos. Em primeiro lugar, uma planta física que deve ser acolhedora, a mais próxima possível do ambiente onde o paciente estava vivendo antes da hospitalização. Logo em seguida aparece a questão administrativa. Em termos mais simples, ela se relaciona com a questão da liberdade/responsabilidade. Trocando em miúdos, o que o paciente comprometido no seu funcionamento mental pode ou não fazer dentro e fora do hospital. Alguém tem de decidir isso diariamente à medida que as necessidades e desejos aparecem. Esse ponto é o mais sensível para os que acham que os pacientes mentais graves devem ser “livres”. Acho que não entendem que a liberdade pode ser cruel para as pessoas incapacitadas pela desordem mental. Mas já sei. Poderão dizer que estou infantilizando o paciente mental, que não é uma criança e sim um cidadão adulto competente.

Além dessa questão “administrativo-clínica” dos limites, é sempre necessário que alguém fique próximo do paciente tentando ajudá-lo a compreender o que se passa com ele. Vamos chamar isso de psicoterapia. Em certos hospitais a administração clínica e a psicoterapia são exercidas pelo mesmo profissional. Em outros ha uma divisão e certos profissionais cuidam da administração, enquanto outros fazem a psicoterapia. Além disso, o ambiente terapêutico onde os pacientes residem deve ser construído de maneiras a maximizar as suas recuperações, e um bom programa de atividades clínicas deve estar presente na vida diária de cada paciente.

É da maior importância que exista uma boa comunicação e cooperação entre as equipes hospitalares e comunitárias, especialmente no momento da internação e da alta do paciente. Essa continuidade evitará recaídas desnecessárias e até riscos sérios ao bem- estar do paciente e de sua família. A ideia simplória de pagar as famílias para que aceitem seus membros/pacientes de volta para casa realmente nem sempre faz sentido porque não leva em conta as dificuldades interpessoais que podem surgir entre os pacientes e suas famílias. Às vezes isso é um convite ao desastre…

Posso pensar alguns benefícios de um bom hospital psiquiátrico a curto, médio e longo tempo.

Em curto prazo, o hospital psiquiátrico pode ser um local para atendimento de crises de de curta duração. Nesse cenário o paciente terá atendimento vinte e quatro horas por dia, será observado, o psiquiatra poderá tentar possíveis remédios sob supervisão, e tanto o paciente como sua família (em muitos casos) terão um descanso. As enfermarias psiquiátricas em hospitais gerais podem muito bem desempenhar essa função. Vamos imaginar que esse atendimento, em média, possa durar até um mês.

Existem os pacientes que necessitam de um tempo maior no hospital, não só por causa de uma psicopatologia mais severa, mas também porque será necessário um maior cuidado no planejamento da alta de maneiras a minimizar uma possível recaída. Tal hospital deverá ter mais programas e maior espaço que as enfermarias psiquiátricas em hospitais gerais. Por exemplo, um programa mais elaborado de atividades terapêuticas, um trabalho mais prolongado com as famílias e um planejamento mais cuidadoso de alta. Vamos imaginar que essas hospitalizações, a médio prazo, possam durar entre um e três meses.

Agora chegamos aos pacientes tão incapacitados por doenças mentais graves e crônicas que provavelmente deverão ficar no hospital por longo prazo. Esse hospital até certo ponto poderá servir de um asilo, no bom sentido de proteger o paciente do mundo dito sano lá fora. Alguns desses hospitais poderão existir em cenários rurais, tipo fazendas, onde os pacientes poderão viver com apoio e supervisão, sem as pressões que não conseguem tolerar, inclusive as pressões advindas de expectativas de ficarem bons. Claro que não podemos colocar limites em termos do que cada paciente é capaz de superar na direção da saúde mental, mas para certos pacientes, grandes expectativas terapêuticas podem funcionar como estresses intoleráveis. Muitos deles, crônicos, cansados, desapontados, machucados com o contato com os outros, poderão estar prontos para se aposentarem num ambiente sem muita pressão, onde possam viver suas vidas ainda com alguma tranquilidade e dignidade.

Para terminar, devemos imaginar esses hospitais como parte da rede de atendimentos aos doentes mentais. Vocês podem perceber que não estou polarizando o atendimento em comunitário versus hospitalar e que não estou colocando nem os atendimentos comunitários e nem os hospitalares no centro do sistema. Estou colocando o que mais nos interessa no centro: o bem estar do paciente.

Mais ou menos por aí…
12/03/2009

segunda-feira, 16 de fevereiro de 2009

Menos psicanálise é mais...Para quem?

Antes de mais nada, quero deixar claro que, neste artigo não estou me gabando e nem dizendo que a minha experiência como analisando tenha sido melhor ou pior do que as dos outros. Isso é impossível de medir. Mas, nos anos sessenta, quando fiz minha análise pessoal nos Estados Unidos, uma intervenção terapêutica só era chamada de psicanálise se estivesse dentro de certos parâmetros bem delineados.

Para ser considerado uma psicanálise, o tratamento deveria ter quatro sessões por semana, com o analisando deitado no divã. Às vezes, cinco. Três era uma concessão não muito bem vista, mas ainda aceita em alguns Institutos de formação psicanalítica. O tempo das sessões era sempre de cinqüenta minutos, cuidadosamente medidos pelo analista. Tudo isso de acordo com Freud quando ele definiu, com grande clareza, o seu método de tratamento.

Claro que nesse campo tão complexo, poderia até haver exceções, isto é, gente capaz de ser analisada com uma menor freqüência de sessões, ou até sentada em vez de deitada. Tudo é possível. Mas, em média, para a maioria das pessoas, esses parâmetros maximizavam o que Freud esperava acontecer no processo psicanalítico: o desenvolvimento e a resolução da Neurose de Transferência.

Naquela época, a psicanálise era muito popular nos Estados Unidos. O modelo acima era aplicável às pessoas consideradas analisáveis. Não eram muitas. Para a grande maioria das pessoas que buscava ajuda havia um atendimento menos intenso, chamado de psicoterapia psicanalítica, que era mais indicado. Essa psicoterapia era menos profunda, tinha uma freqüência menor de sessões e, via de regra, o paciente ficava sentado em vez de deitado. Lá, sempre houve e continua havendo essa diferenciação clara entre a psicanálise e a psicoterapia psicanalítica.

Vocês podem imaginar que essa psicanálise não era barata. Com sessões tão freqüentes, os analistas corriam o risco de não terem pacientes se eles cobrassem muito por sessão. Também, como as sessões eram de cinqüenta minutos, eles tinham uma limitação no número de pacientes que poderiam atender nos seus consultórios. Por isso, de um modo geral, os psicanalistas americanos ganhavam o pão de cada dia sem se enriquecer.

Depois de dezesseis anos morando, estudando e trabalhando nos Estados Unidos, voltei para Belo Horizonte. Para a minha surpresa a psicanálise aqui era bem diferente. O que mais me chamou a atenção foi não haver uma diferença entre a psicanálise e a psicoterapia psicanalítica. Era comum um “analisando” ter uma ou duas sessões de grupo e/ou uma ou duas sessão individuais de “psicanálise” por semana.

Quando eu tentava comentar essas diferenças, ouvia sempre objeções a eu estar falando de coisas externas tais como freqüência, duração das sessões e posição dos analisandos nos consultórios. Tentavam me convencer de que esses parâmetros nada tinham a ver com a essência da psicanálise, a qual se concentrava na fala do paciente e na escuta do analista. Mas, pensava eu, será que essas variáveis, tão bem delineadas por Freud, realmente não faziam nenhuma diferença em termos do processo psicanalítico?

Não tardou muito, e talvez coincidente com a minha volta, vi Jacques Lacan surgir no horizonte psicanalítico de Belo Horizonte. Eu sempre o achei meio antipático. Alguém que, para “demonstrar” a sua “superioridade” como o “verdadeiro psicanalista”, era impiedoso na crítica dos outros psicanalistas, especialmente os norte-americanos tão meus conhecidos. Como em Belo Horizonte quase que só havia literatura lacaniana, essas críticas de Lacan foram se transformando em lugar comum no meio psicanalítico mineiro. Sempre achei interessante que Lacan tivesse tamanha penetração nos países latinos, o mesmo não acontecendo nos anglo-saxões. Mas esta é outra história.

Para mim, no Brasil, a psicanálise que eu havia aprendido, não só teoricamente mas também na minha experiência pessoal como analisando, virou uma zorra. Com o nome mágico de “psicanálise”, todos os tratamentos psicológicos estavam incluídos e todos os profissionais nessa área, independentemente de suas formações, se apresentavam como “psicanalistas”.

Enquanto eu estava tentando entender essas diferenças, tomei conhecimento de dois procedimentos lacanianos que me chamaram a atenção: o chamado “tempo lógico!” e a exigência de o paciente pagar cada sessão em dinheiro vivo. Puxa, aí também já era mudar demais! Já não existiam mais os parâmetros de freqüência de sessões, agora nem havia mais o de duração das sessões, e surgia ainda um novo modelo do pagamento. Desculpem-me os iniciados da minha ignorância. Tenho a certeza de que para eles essas práticas têm um embasamento teórico profundo e são de muita valia para seus analisandos.

Mas não podemos deixar de considerar a possibilidade de elas beneficiarem mais os analistas do que os analisandos. Admito que isto pode ser uma grande coincidência, mas aquelas limitações dos analistas americanos, as de que não podiam ir além de um certo número de analisandos por dia com as sessões de cinqüenta minutos, foram superadas pelo modelo lacaniano. Eles, com o tempo lógico, podiam ter muito mais pacientes por dia, esperando numa sala de espera cheia, sem saber quando seriam chamados. Claro que pagando as sessões curtas como se fossem inteiras, a preço normal. Isto até me deu um pouco de inveja… Quem sabe não viro um lacaniano?…

Assim, até hoje não consegui resolver essa dúvida que se instaurou em minha mente. Essas mudanças na psicanálise que eu encontrei no Brasil são progressos no tratamento, isto é, dão melhores resultados para os pacientes ou... para os psicanalistas?

Assim, fica a pergunta: nessa psicanálise menos é mais... mas, para quem?
30/04/08

sábado, 14 de fevereiro de 2009

Uma maior abrangência da psicanálise… Um exagero?

A psicanálise pode ser vista como um corpo teórico, um método de pesquisa e uma atividade clínica. Quanto aos dois primeiros, não existem muitas dúvidas sobre a sua utilidade: o corpo teórico tem crescido e em muitas direções desde os dias de Freud; a pesquisa da mente humana também continua, sempre com descobertas cada vez mais interessantes. Mas quando consideramos os seus resultados clínicos, as coisas complicam um pouco. Não podemos esquecer que Freud, já mais para o fim da vida, não mostrou muito entusiasmo pelos resultados do seu método terapêutico e falou de sua esperança de aparecerem no futuro, com um melhor conhecimento do funcionamento cerebral, tratamentos mais eficazes.

Houve uma época em que a psicanálise atingiu o seu ápice, tornando-se muito popular, especialmente nos Estados Unidos. Não preciso dizer que nos países comunistas ou ditos marxistas ela nunca foi bem-vinda. Entendamos por que. Entre outras coisas e simplificando um pouco, a tendência marxista é atribuir o comportamento humano a fatores externos, especialmente os econômicos, enquanto Freud sempre buscou essas explicações no mundo e nos conflitos internos. Essas visões de Freud (olhando para dentro) e de Marx (olhando para fora), alguns psicanalistas e filósofos tentaram integrar, mas sem muito sucesso. Mas isso, por si só, daria outro artigo.

A psicanálise, inicialmente, focalizou no tratamento das pessoas neuróticas (em contraste com as psicóticas) e por isso mesmo consideradas “analisáveis”. Acho que essas pessoas são uma percentagem muito pequena das que pedem ajuda ao analista. Poderíamos até dizer, de um modo provocativo e bem-humorado, que a psicanálise inicialmente seria um método de tratamento para quem quase não precisa se tratar e… por isso os seus resultados são muito bons. Como disse o Prof. Otto Allen Will Jr, quando lhe perguntei um dia sobre o resultado de sua análise com o Dr. Harry Stack Sullivan, o criador da Psiquiatria Interpessoal nos Estados Unidos: No fim da minha análise acho que passei a tocar o violino um pouquinho melhor...

A grande revolução proposta por Freud no atendimento clínico foi a de sistematicamente ouvir o que seus pacientes tinham para dizer. Até então eles procuravam os médicos com sintomas aos quais os tratamentos psiquiátricos eram aplicados sem que eles fossem ouvidos. Com a psicanálise, não só ouvir o paciente se tornou essencial, como todos os seres humanos entraram no mesmo barco, isto é, passou a não haver mais uma dicotomia entre o médico saudável e um paciente, doente. As diferenças passaram a ser quantitativas. Como diria Sullivan, somos muito mais humanos do que não.

Parte do meu referencial ao escrever este artigo vem dos Estados Unidos, onde fiz a minha residência e onde trabalhei durante 30 anos. A psiquiatria americana, nos anos 50 e 60, era muito influenciada pela psicanálise. Era chamada de Psiquiatria Dinâmica. Quando fiz a residência na Universidade de Maryland, não havia os remédios psiquiátricos de hoje. Começávamos a residência atendendo os pacientes internados com três sessões de cinqüenta minutos de psicoterapia de inspiração psicanalítica por semana, independentemente dos seus diagnósticos. Não vou voltar aqui na questão da diferença entre a psicanálise e a psicoterapia psicanalítica. É suficiente repetir que na psicoterapia psicanalítica o arranjo e a freqüência das sessões são diferentes da psicanálise clássica. Nela o terapeuta é mais ativo, mais transparente, atende o paciente sentado e não deitado no divã (os pacientes com desordens mentais mais graves não toleram o divã e, se colocados nessa posição, perdem ou frequentemente podem perder o contato com a realidade).

No tempo de minha residência nos anos 60, quase todos os professores e chefes de departamentos de psiquiatria nos Estados Unidos eram psicanalistas. Aliás, para se tornar um psicanalista lá, naquela época, o candidato deveria primeiro ser médico e psiquiatra. Havia uma enorme esperança na psicanálise de que ela fosse de grande utilidade não só para os pacientes neuróticos analisáveis, mas também para os pacientes psiquiátricos com desordens mentais graves. Houve então a tentativa de torná-la mais abrangente, modificando-a para o atendimento desses pacientes mais incapacitados.

Na Universidade de Maryland fui influenciado por gente que eu até hoje respeito. Entre eles o chefe do Departamento de Psiquiatria, o Professor Eugene Brody, psicanalista e psiquiatra. Perto da Universidade de Maryland estava, na época, ocorrendo uma experiência interessante. Psicanalistas experientes tentavam trabalhar com doentes mentais graves hospitalizados. Tudo parece que começou com o Harry Stack Sullivan, um psicanalista que inicialmente montou uma enfermaria para pacientes esquizofrênicos, homens e jovens no Hospital Sheppard Pratt, em Baltimore, e tratou-os com sucesso. Foi a partir dessa experiência que Sullivan construiu a sua Teoria Interpessoal da Psiquiatria, que até hoje é muito pertinente ao atendimento desses pacientes mentais graves.

Depois dele vieram Frieda Fromm Reichman, Harold Searles, Otto Allen Will Jr, Clarence Shulz, Robert Gibson e outros no Chestnut Lodge e mais tarde no Hospital Sheppard Pratt em Baltimore, onde eu trabalhei.

Em outros países alguns psicanalistas também tentaram tornar a psicanálise mais abrangente no que se refere ao atendimento desses pacientes mentais graves. Não vou fazer aqui uma resenha de todos esses movimentos, cada um com suas teorias, especialmente com relação às esquizofrenias, essa desordem misteriosa e enigmática que até hoje desafia e frequentemente derrota os esforços terapêuticos dos profissionais.

Aqui vale uma parada para tecer algumas considerações. O paciente mental grave, incapacitado, via de regra não é capaz de trabalhar e por isso não tem rendimentos próprios. Assim, quase sempre é a sua família que acaba arcando com os custos do seu tratamento. Isso, por si só, já traz suas complicações. Não é como o paciente analisável, capaz de trabalhar, cujo tratamento não precisa envolver sua família. No hospital Chestnut Lodge, por exemplo, eles pediam às famílias que assinassem um documento se comprometendo a permitir que o paciente ficasse em tratamento no hospital por pelo menos cinco anos. Naquela época a família não era atendida, a não ser para conversas esporádicas com os psiquiatras, e frequentemente ela era vista como um empecilho. Só mais tarde a família foi incorporada ao tratamento como uma dimensão importante. Além das sessões de psicoterapia psicanalítica freqüentes, os pacientes também moravam em enfermarias administradas clinicamente por psiquiatras outros que não os seus terapeutas. Existe uma literatura extensa sobre o que seria um bom atendimento hospitalar, tema que poderá, quem sabe, ser um artigo futuro.

De qualquer maneira, algumas coisas ficam evidentes. O atendimento ao paciente mental grave, com esquizofrenia, depressões psicóticas e transtornos borderlines, tem sido tentado por psicanalistas desde muito tempo. Mas até hoje, esses procedimentos são muitos controvertidos e frequentemente conflitantes. Ao mesmo tempo em que existem profissionais que acham que esses pacientes se beneficiam com a psicoterapia psicanalítica, existem outros que acham que isso é até contra-indicado. Se de um lado existem profissionais que acreditam que um bom hospital psiquiátrico é necessário para o atendimento em determinadas circunstâncias, existem outros que acham que o hospital nunca deve ser parte da rede de atendimento, com exceção de enfermarias psiquiátricas em hospitais gerais apenas para o atendimento de crises.
A coisa não pára aí… Se existem profissionais que acham que essas desordens são basicamente biológicas e, portanto, só respondem às medicações psiquiátricas, existem outros que acreditam que esses pacientes podem e devem ser tratados sem nenhuma medicação, apenas com a psicoterapia psicanalítica. Existe até uma Associação Internacional Pró Tratamento Psicoterápico da Esquizofrenia e outras Psicoses, mas, ao mesmo tempo, existem estudos universitários (por exemplo, os estudos PORT da Universidade de Maryland) que tentam demonstrar que essa abordagem é contra-indicada e até nociva ao paciente esquizofrênico.

Quantas coisas já foram tentadas no atendimento desses pacientes mentais graves. Houve quem internasse no hospital psiquiátrico não só o paciente como toda a sua família. Ou os que tentaram tratar tais pacientes separados de suas famílias, em residências sem nenhuma supervisão, sem medicação, na comunidade. Há os que propõem, em certos casos, a internação involuntária por indicação médica, já outros acham que isso só se torna necessário se o paciente estiver apresentando perigo iminente para si mesmo ou para outros. No Brasil, por exemplo, existe agora um movimento antimanicomial que prega o fechamento de todos os hospitais psiquiátricos por eles não serem mais necessários. Mas isso não é um consenso dentro da psiquiatria brasileira, pois muitos profissionais ainda acreditam que os hospitais psiquiátricos são necessários para certos casos de alto risco.

Quando chegamos nessa encruzilhada das desordens mentais graves, as coisas com a psicanálise e a psiquiatria podem ficar muito polarizadas. Isso se deve à falta de conhecimentos que possam gerar um consenso e ao fato de estarmos lidando com doenças tão misteriosas como ainda são a esquizofrenia e as desordens borderlines (com relação às depressões graves e desordens bipolares já existe um maior consenso).
Outra coisa interessante. Existe nos Estados Unidos (e já está crescendo aqui) uma organização de familiares de pacientes com desordens mentais graves, a National Aliance For the Mentally III, que tem feito muito para melhorar o atendimento desses pacientes. Mas nessa organização eles, talvez defensivamente, têm uma ideologia que acredita que os pacientes sofrem de uma desordem cerebral que nada tem a ver com suas experiências interpessoais, especialmente dentro da família. Por essa razão, muitos pacientes são veementemente contra essa organização.

Outros exemplos de confusão. Para alguns psicanalistas, a esquizofrenia é um problema estrutural linguístico, diferente qualitativamente das desordens menos graves. Para outros a coisa não é assim: todos têm os seus núcleos primitivos psicóticos que podem ser tratados e superados, havendo uma continuidade entre a psicose, a neurose e a vida mental mais saudável. Será que os pacientes que se apresentam com esquizofrenia têm uma estrutura mental imutável, diferente da dos outros? Às vezes existe um círculo vicioso: se alguém trata um paciente com esquizofrenia com sucesso, sempre vem quem irá questionar se o diagnóstico estava correto…

Vejam bem que complicação..

Eu poderia continuar citando as muitas ideologias ligadas às possíveis causas e tratamentos das desordens mentais graves, especialmente a esquizofrenia, mas vou dar apenas mais um exemplo: os laboratórios farmacêuticos e muito pesquisadores estão convencidos do sucesso dos tratamentos químicos. Mas a cooperação entre psiquiatras e esses laboratórios nos Estados Unidos, e imagino no Brasil, também tem se transformado num escândalo, na medida em que a indústria farmacêutica gasta milhões com pagamentos diretos e indiretos a psiquiatras pesquisadores e conferencistas para apoiarem esse ou aquele remédio como sendo o melhor. Isso está virando um problema mundial de grandes proporções.

E assim a coisa vai.

Onde eu me situo hoje? Em primeiro lugar, não posso negar a benéfica influência da Psicanálise na Psiquiatria. Ela nos ajuda a entender melhor os pacientes psiquiátricos e a lidar com eles mais inteligentemente. Também não consigo dispensar as contribuições da psiquiatria, inclusive dos remédios psiquiátricos, em determinados momentos do tratamento. Acredito que quando a casa está pegando fogo, primeiro precisamos apagá-lo para depois, sim, procurar entender o que aconteceu e como o fogo poderá ser prevenido no futuro.

O profissional que se propõe a tratar esses pacientes mais graves deve se considerar apenas um elo numa rede de atendimentos que começa no consultório, mas que, dependendo do andamento de cada caso, pode passar por hospitais-dia, enfermarias psiquiátricas em hospitais gerais, hospitais psiquiátricos e atendimentos comunitários, tais como centros de convivências, lares protegidos e de crises em situações de emergência. Isso deverá ser completado com um bom atendimento às famílias. Claro que esses componentes da rede devem ser bem coordenados, com uma comunicação eficiente entre eles. Seria um engano um profissional achar que, com o nosso estado atual de conhecimentos, tais pacientes poderão ser atendidos apenas em seu consultório.

Complexo e difícil não? Mas, mesmo no meio dessa confusão e conhecimentos precários, esses pacientes precisam ser atendidos por alguém.
23/01/09

Afinal, o que ocorre numa análise?

Há alguns anos, trocando idéias com um supervisor sobre o que ocorria numa sessão psicanalítica, arrisquei a dizer que eu percebia inúmeras dimensões, ao que ele retrucou: Não são inúmeras, são milhares, nem todas percebidas claramente de modo a poderem ser pesquisadas. Desde então, sinto uma certa antipatia quando ouço um colega tentar reduzir o encontro psicanalítico a uma única dimensão, por exemplo, tornar o inconsciente, consciente. Talvez seja isso que diferencia a psicanalise de outras psiterapias, mas ela é muito mais do que interpretação.

Mas, vamos devagar, começando por dimensões mais simples. Em qualquer psicanálise existe sempre a dimensão do apoio emocional, que estará mais ou menos presente, especialmente em momentos de crises na vida do analisando. Se alguém me disser que isso ocorre também em outras psicoterapias e que, portanto, não é característica da psicanálise, eu até concordaria. Mas se me dissessem que isso não ocorre no processo psicanalítico, eu iria discordar. O simples ato de alguém ouvir o outro – de preferência inteligentemente – já é um grande apoio emocional. E olhem que ouvir não é muito fácil…

Além disso, num processo psicanalítico existe sempre um movimento na direção do esclarecimento dos pensamentos e das emoções do analisando (subterraneamente do analista também...). À medida que o paciente fala, revive e sente, inevitavelmente estará esclarecendo seus pensamentos, memórias e emoções relacionados com sua vida presente e passada. Isso por si só constitui grande parte do que se passa no encontro psicanalítico: a catarse e o esclarecimento. Outra vez, poderei ouvir que isso, por si só, isso não caracteriza a psicanálise. Concordo mas, repito, essa é, sem dúvida, uma das milhares dimensões que ela apresenta.

E os vários aspectos do relacionamento interpessoal entre as duas pessoas, o analista e o analisando, que se encontram regularmente por um considerável período de tempo? Sei que para alguns isso pode ser uma heresia, especialmente os que consideram a psicanálise uma forma de hermenêutica, isto é, meramente uma interpretação da fala do paciente. Não tenho nada contra essa noção, pois, de certa forma, a fala pode ser vista como um texto a ser interpretado (chegaremos à interpretação daqui a pouco). Mas dizer que isso ocorre num ambiente impessoal, sem que se forme um laço entre analista e analisando, parece-me uma negação do encontro entre essas duas pessoas.

Em termos de psicanálise, muito importante é a transferência, isto é, a maneira como o paciente se relaciona com o analista, inconscientemente tentando repetir os relacionamentos que teve com pessoas importantes do seu passado. Aqui entra um elemento histórico na análise. De uma feita concordei com um analista meu amigo que me disse que quanto menos uma pessoa tiver a necessidade de esquecer, maior será a sua saúde mental. Também não podemos desconsiderar as distorções emocionais vindas do analista, pois ele da mesma forma tem a sua história com pessoas importantes do seu passado. Chamamos isso de contra-transferencia.

Poderíamos incluir aqui não só esse tipo de contratransferência como também aqueles sentimentos que o analisando provoca silenciosamente no analista e que o faz, sem saber, repetir os sentimentos e o comportamento de pessoas importantes na vida passada do analisando.

É por isso que o analista sempre deve desconfiar de todos os seus sentimentos e pensamentos que surgem no seu encontro com o analisando e usá-los para entendê-lo melhor.

Mas agora vem a pergunta inevitável. Além da transferência e contratransferência,
existe um relacionamento real entre o analisando e o analista? Caímos aqui na maior controvérsia. Para alguns não existe e tudo que ocorre nesse relacionamento deve ser atribuído à transferência e contratransferência. Mas outros que acham que esse relacionamento não só existe como é fundamental. Com eles vamos encontrar termos como Aliança Terapêutica, Aliança de Trabalho e outros, que chamam a atenção para a importância desse relacionamento real entre as duas pessoas e que, eventualmente, irá (espera-se) prevalecer sobre as distorções transferenciais. Então essa poderia ser uma das várias metas do processo psicanalítico: o encontro dos dois participantes sem as distorções interpessoais oriundas de seus passados.

Aqui me ocorre também o termo “Experiência Emocional Corretiva” que considero outra dimensão do processo. Não estou me referindo ao analista se comportar propositadamente de determinada maneira para se diferenciar das pessoas importantes na vida do analisando. Refiro-me apenas ao psicanalista não reciprocar as provocações emocionais transferenciais do analisando. Isso, por si só, já constitui uma correção. E é necessária uma boa formação e a própria psicanálise para o analista não cair nesse engodo. Lembro-me de um psicanalista supervisor que eu admirava e que trabalhava em psicoterapia intensa com pacientes esquizofrênicos. Ele parecia um missionário: acreditava que apesar da maneira doentia que o paciente com ele se relacionava, mais dia menos dia iria dar lugar a um relacionamento real saudável entre os dois.

O método psicanalítico é construído para maximizar essas distorções transferenciais até que elas se tornem o problema central no processo: a chamada Neurose de Transferência que poderá então ser analisada no aqui e no agora. Poderíamos dizer que quanto maior a freqüência das sessões, quanto menor for a transparência do analista, maior será a intensidade dessa Neurose de Transferência.

Ao falar no relacionamento entre analista e analisando penso nos pacientes com doenças mentais graves. Freud achava que a psicanálise não se aplicava a esses pacientes – considerados muito narcisistas – portanto incapazes de formar um laço emocional com o psicanalista. Por causa dessa sua posição (apesar de na prática ter tratado de pacientes com desordens muito graves), muitos psicanalistas até hoje não atendem esses pacientes. Entra aí então o conceito de analisabilidade, isto é, os pacientes que são selecionados como analisáveis, antes de serem aceitos como analisandos. Contudo, mesmo contrários à opinião de Freud, alguns analistas se interessaram por esses pacientes. Para atendê-los eles modificaram a psicanálise. O analista ficava mais ativo e mais transparente ao analisando, sem o uso do divã.

Harry Stack Sullivan, nos Estados Unidos, trabalhou com sucesso com esses pacientes e desenvolveu o conceito de “Participante Observador” para definir o papel do analista nesses casos. Mas isso será assunto para meu próximo artigo, uma área de controvérsia entre a psiquiatria e a psicanálise.

Podemos concordar com os puristas que o que realmente diferencia a psicanálise das outras psicoterapias é a sua proposta de interpretar o inconsciente. Só para lembrar, o inconsciente, que aparece muito camuflado nos sonhos e nos atos falhos, não é de fácil acesso. O atendimento psicanalítico é montado para facilitar a emergência desse inconsciente através da associação livre. O papel do analista é ajudar o paciente a se conscientizar desses processos mentais que até então não lhe eram acessíveis. Nesse sentido acho útil a focalização na fala do paciente porque realmente, entre outras coisas que se passa na sessão, o analista tenta ouvi-la inteligentemente.

Nesse sentido acho também interessante o estudo da lingüística, com os conceitos de significado e significante, entre outros, aplicados ao processo psicanalítico. Mas não paro aí. O paciente também se comunica com o analista num modo pré-verbal e emocional.

Volto a enfatizar que existem muitas coisas acontecendo simultaneamente no consultório do analista quando o analisando, deitado no divã, faz as suas associações livres.

Até agora, com a relação à interpretação, estamos usando o referencial da chamada Primeira Tópica freudiana ou Teoria Topográfica (consciente, pré-consciente e inconsciente). Mas, como sabemos, eventualmente, ao tentar entender melhor o funcionamento mental, especialmente nas reações terapêuticas negativas e no sentimento de culpa, Freud construiu também uma Segunda Tópica, também chamada Teoria Estrutural (ego, id, superego). Parte do ego é inconsciente (por exemplo, as defesas), quase todo o id também o é, e o superego só aparece clinicamente quando entra em conflito com o id ou com o próprio ego. Numa análise nós também usamos esse referencial estrutural pelas mesmas razões que levaram Freud a construí-lo. Quando assim o fazemos, estamos trabalhando nos relacionamentos do ego com as outras duas agências mentais e com a realidade externa. Essa Teoria Estrutural ajuda no entendimento de certos fenômenos mentais, entre eles a adaptação do analisando ao seu mundo exterior. Ela é erroneamente criticada por ser uma “psicanálise ortopédica do ego” que foge do inconsciente para levar a pessoa a se conformar com as normas sociais vigentes. Claro que isso não é assim, porque conformidade não é o mesmo que adaptação.

A teoria topográfica e a estrutural podem se completar, mas nunca foram integradas numa abordagem geral. Ora uma é usada ora outra, dependendo do que ocorre na análise.

É interessante notar que foi mais ou menos na mesma época em que Freud explorou essa visão estrutural, que ele, que até então defendia uma teoria monista dos instintos (só a libido) passou a propor uma teoria dualista dos mesmos, colocando a agressão como um instinto tão básico quanto a libido.

Vocês podem agora estar se perguntando como o analista consegue levar em conta todas essas variáveis e ainda se conscientizar de tudo que a fala e o comportamento do paciente provocam dentro de si mesmo (nós somos muito mais humanos do que não, não?). Aqui voltamos ao que Freud chamou de Atenção Flutuante. Um analista razoavelmente analisado nunca focaliza numa só dimensão do que ocorre na sessão psicanalítica. Isso só acontece com principiantes inseguros que precisam reduzir as dimensões para se sentirem mais no controle da situação. Com os mais experientes, a Atenção Flutuante funciona bem na medida em que o analista escuta e sente a presença e as mensagens de seu analisando (verbais e não-verbais). Ele deixa a sua atenção livre para seguir todos os caminhos que se lhe apresentem na sua mente. Como dizia um amigo meu analista: Se numa sessão de análise eu não aprendi nada sobre mim mesmo, provavelmente o paciente também não aprendeu...

Portanto, proponho que no processo psicanalítico existem mil e uma dimensões. Nesse pequeno artigo eu mencionei algumas que me vieram à mente, sem me preocupar em saber quais são as mais importantes. Eu poderia continuar mencionando outras e então este artigo não teria fim.

Paro por aqui. Mais ou menos por aí. A lápis…
24/12/08

O Psicanalista e o…dinheiro

Parece que os primeiros analistas eram modestos e não muito ambiciosos em termos materiais. Quando Freud descreveu o seu método de tratamento, ele certamente deixou claro que era uma coisa demorada, com sessões de cinqüenta minutos, quatro ou cinco vezes por semana. Ele também achava que o paciente devia usar o divã. Isso tudo para facilitar o que ele considerava crucial no processo psicanalítico: o desenvolvimento e a resolução na Neurose de Transferência.

Por muitos anos os psicanalistas seguiram suas recomendações e confirmaram que elas faziam bom sentido. Como me disse numa ocasião um velho analista de Baltimore: “Nós temos muita satisfação na nossa profissão, apesar dos poucos ganhos materiais.” Quando eu fiz a minha primeira análise em Baltimore, USA, com um analista que acabou sendo o presidente da Associação Psicanalítica Americana, ele vivia uma vida modesta, morava num apartamento simples com a sua esposa e tirava férias duas vezes por ano: no mês de agosto e em dezembro para ir ao Congresso da Associação Psicanalítica Americana em Nova Iorque, por uma semana. Eu tive sessões quatro vezes por semana durante os três anos e meio em que fiz análise com ele.
Quando iniciei a minha psicanálise, eu era um residente em psiquiatria e ganhava muito pouco. Depois de uma entrevista e de um período de psicoterapia semanal, ele recomendou a psicanálise a um custo muito baixo por causa de minha situação financeira. Com o tempo, na medida em que consegui ganhar mais no meu trabalho, o preço das sessões foi subindo. Claro que tudo descontado do Imposto de Renda. No fim de cada mês ele me dava sua conta no seu papel timbrado, especificando o número de sessões e o custo total. Na sessão seguinte eu lhe pagava com cheque nominal.

Comparemos agora esse cenário com o que eu encontrei e vejo até hoje em Belo Horizonte. Acho que não existe um analisando aqui que faz psicanálise três vezes por semana. Não digo nem quatro. O que as pessoas chamam de psicanálise aqui lá seria chamado de Psicoterapia Psicanalítica. Geralmente são sessões uma vez por semana ou até menos, quase sempre bem remuneradas. Entre a minha experiência lá e o que eu percebo aqui, há uma grande mudança. Ao chegar a Belo Horizonte em 1974, primeiro eu percebi, e achei muito estranho, como os psicanalistas eram muito ambiciosos em termos de ganhos materiais. A psicanálise chegou aqui e começou a ser difundida como um procedimento sempre muito caro. Com certeza isso era racionalizado como sendo “terapêutico”, porque “assim os analisandos iriam valorizar mais as suas sessões e trabalhar mais assiduamente nelas”. Quase todos os analistas cobravam dos seus pacientes os meses em que tiravam férias e pelo menos um cobrou de sua analisanda o tempo em que ele esteve fazendo uma viagem à Europa.

Fiquei impressionado com a capacidade dos meus colegas aproveitarem da transferência e de racionalizar a razão dessa cobrança excessiva como sendo algo muito bom… “para o analisando”. Imagino que como a maioria dos analisandos não poderia nunca pagar sessões quatro vezes por semana a esses preços, a noção de psicanálise em Belo Horizonte foi mudando. Passou a não ser teoricamente importante a freqüência das sessões. Isso era considerado uma bobagem, pois o que era mais importante era o que se passava entre o analista e o analisando. Mas não apenas isso foi mudando. Os analistas mais procurados começaram a fazer grupos (sempre mais lucrativos em termos de horas trabalhadas), às vezes misturando-os com sessões individuais. Para resumir, a psicanálise aqui foi virando uma bagunça que passou a responder, acima de tudo, aos anseios materiais inconfessáveis dos psicanalistas.

Antes de prosseguir, deixem-me esclarecer que para mim a psicanálise inventada pelo Freud, com sessões de cinqüenta minutos, pelo menos três vezes por semana, no divã, é necessária, mas se aplica a um número muito pequeno das pessoas que nos procuram em busca de ajuda. A grande maioria de nossos pacientes pode e deve ser tratada com uma combinação de psicoterapia psicanalítica e medicação psiquiátrica, quando isso se torna necessário. Entre esses, muitas vezes a família e/ou o cônjuge deve participar (já falei sobre isso num dos meus artigos anteriores).

Para complicar, também depois apareceu Lacan. Claro que “com tudo muito bem embasado teoricamente” – nem sempre de uma maneira que o cidadão comum pudesse entender ele acabou ajudando os analistas a receberem em dinheiro cada sessão (lá se vai a dedução do imposto…) e foi além. Nem as sessões que até então duravam cinqüenta minutos permaneceram como tal.

Apareceu um tal de tempo lógico que permitia ao analista encher a sua sala de espera e decidir quanto tempo ficar com cada analisando, que pagava sempre a sessão integral. Tudo isso continuando a ser chamado de psicanálise.
É claro que os analistas ambiciosos adoraram essas mudanças teóricas e práticas porque até então, com sessões de cinqüenta minutos, eles estavam limitados a certo número de pacientes que podiam atender num dia.

Vamos fazer os cálculos. Um analista com pacientes quatro vezes por semana, em sessões de 50 minutos, trabalhando 40 horas por semana, pode ter no máximo dez pacientes. Para poder manter esses pacientes, ele teria de cobrar uma quantia possível para os seus bolsos. Claro que aí haveria uma variação, dependendo dos rendimentos e reservas de cada um. Mas, para efeito de nossos cálculos, vamos imaginar que o analista cobrasse 100 reais a consulta. Isso daria quatrocentos reais por semana e 1800 reais por mês (quatro semanas e meia). Multiplicado por dez pacientes, esse analista teria um rendimento de 18 mil reais por mês; nada mal para um país onde o salário mínimo é em torno de 500 reais por mês. Vamos que ele cobrasse um pouco mais, selecionando uma clientela mais afluente. Poderia cobrar 150 reais por sessão e receberia no caso 27 mil reais por mês
Agora comparem isso com os analistas “bem sucedidos” que cobram mais do que isso, com sessões uma vez por semana. Passam a poder ter quarenta pacientes, digamos pagando, por baixo, 200 reais por sessão. No fim do mês… 32 mil reais. Isso se cada sessão tiver cinqüenta minutos. Pois bem, com o tempo lógico, então esse analista pode ter dois pacientes por “hora” de cinqüenta minutos e aí já vamos para 64 mil reais por mês… salário de gente muito afluente. A pergunta inevitável e muito importante é se esse tipo de psicanálise é bom para o analista, para o paciente ou para os dois.

Será que esse procedimento deveria ser chamado de psicanálise? Não estou nem falando dos analistas que vem de fora e que marcam três sessões por dia para os seus pacientes, atendendo-os durante os poucos dias que ficam aqui… Ou dois analisando que procuram um analista lá fora e também são atendidos duas ou três vezes por dia para justificar os seus gastos com a viagem. Sempre a mesma pergunta: bom para quem?

O que eu estou querendo dizer é que, na medida em que os analistas ficam muito ambiciosos em termos materiais, eles acabam matando a galinha dos ovos de ouro. Acabam ficando sem pacientes realmente psicanalíticos e aí se queixam disso. Um famoso analista americano, numa ocasião, fazendo uma conferência em Londres, reclamou que os pacientes psicanalíticos estavam desaparecendo nos Estados Unidos. Ao que um analista britânico retrucou: vocês já experimentaram reduzir o custo das sessões?

Sem dúvida a psicanálise tem perdido o prestígio, e os pacientes potencialmente psicanalíticos estão procurando tratamentos rápidos, geralmente baseados em medicação psiquiátrica, com consultas infreqüentes. Minha impressão é que isso ocorre por causa do custo das consultas dos psicanalistas e até também dos psiquiatras.

Já sei. Já sei… já antecipo os argumentos querendo anular o que eu venho falando até aqui. Por exemplo, o número de sessões não tem nada a ver. É coisa burocrática não relacionada com o processo psicanalítico. Freud falou isso porque naquela época ele ainda não conhecia as novas teorias, especialmente as de Lacan. E que o tempo lógico é muito importante para cortar o blá-blá-blá do paciente e para discipliná-lo a realmente falar das coisas mais importantes. Ou, com os nossos melhores conhecimentos e experiências, hoje podemos fazer as mesmas análises que Freud e seus seguidores faziam, com menor número e duração das sessões. Entendo, considero todos esses argumentos, mas não estou convencido. Qualquer terapeuta que se preze sabe as diferenças no andamento da psicoterapia ou psicanálise com a mudança do número e duração das sessões.

Mas, vamos deixar essas coisas para os leitores julgarem. Escrevo-as, como faço sempre nesse campo tão complexo, a lápis.

Ah! A tal de formação...Como vir a ser um psicanalista.

Pensando bem, até que, teoricamente, a coisa não é tão complicada assim.

Primeiro, a pessoa procura um “Grupo de Formação”. Alguns se denominam “Institutos de Psicanálise”, outros têm nomes diferentes. A pessoa é ou não aceita, depois de preencher as exigências que podem variar muito de grupo para grupo. Uma vez dentro, ela deve seguir um programa de formação. Mas aí começam os problemas: existe psicanalista formado?… Quando alguém pode se considerar um psicanalista?

Como a profissão não é regulamentada, qualquer pessoa, com ou sem formação, pode se apresentar como um psicanalista, um título que no Brasil ainda carrega muito prestígio. Aqui, ir a um psiquiatra não dá muito ibope… mas ir a um psicanalista dá até algum status...

De um modo geral a formação se baseia num tripé: Análise Pessoal, Seminários Teóricos e Análise sob Supervisão. Parece simples não é? Mas a coisa não é bem assim, e as perguntas vão logo aparecendo: A análise pessoal de um psicanalista em formação deve ser mais exigente e mais complexa do que a de um analisando comum? E ela poderá ser feita com qualquer analista ou só com analistas selecionados (“os melhores”) chamados “Analistas Didatas”?

E os Seminários? Eles devem abordar o corpo teórico que vem sendo formado desde Freud? Mas isto é muito vasto e por isso cada grupo tem os seus autores e as suas teorias prediletas, que geram enormes controvérsias e até inimizades entre os grupos. Geralmente os professores do grupo determinam os trabalhos que devem ser estudados. Mas, mais perguntas: Como esses professores são selecionados dentro dos grupos? Isso pode virar uma Torre de Babel dentro do que poderíamos chamar de “movimento psicanalítico”. Grupos privilegiam autores em detrimentos de outros, às vezes se transformando em seguidores fiéis de um autor só, rejeitando todos os demais. E ai do candidato quando ele não reza pela cartilha.

E as primeiras análises do candidato com seu analisando sob supervisão? Repararam esse nome interessante: “candidato”? Seus supervisores devem ser selecionados? Por quem? Geralmente essas análises são (ou deveriam ser…) de baixo custo com o analisando sabendo que está fazendo análise com um candidato em formação, sob supervisão. Mas nem sempre á assim. Eu já conheci candidatos ambiciosos que cobravam mais do que os seus supervisores.

Além disso tudo existe uma grande política institucional em cada grupo, geralmente uma briga de foice pelo poder, que, uma vez instalado, é difícil de mudar. Cada grupo acaba tendo um núcleo que o dirige e que é sempre muito respeitado, para não dizer temido. É sempre muito difícil, dentro da instituição, questionar os membros desse núcleo de dirigentes poderosos.

Acho que já deu para vocês sacarem como esse campo da formação é minado… Acho impossível descrever o que se passa em todos os grupos, espalhados pelo mundo, que se propõem a “formar” psicanalistas. Mas, de um modo geral, a gente poderia dizer que eles vão de extremo a extremo, com muitos no meio. Os mais conservadores se propõem a selecionar melhor os candidatos e a exigir que eles sejam psiquiatras ou psicólogos com evidências de talentos para exercer a profissão. Interessante notar que alguns Institutos chegam a dizer que é de certa importância o candidato ter passado por problemas emocionais pessoais, pois isso os motiva a entrar nessa profissão. No outro extremo existem grupos de formação que aceitam praticamente qualquer pessoa formada em curso superior, desde, naturalmente, que ela possa pagar. É lugar comum afirmar-se que “a formação é cara".

Até agora só falamos de formação. A psicanálise nunca entrou nas universidades e, como já disse, até hoje não é uma profissão legalmente regulamentada. Talvez, pela sua natureza, ela tenha mesmo de ser assim. Qualquer cidadão pode abrir seu consultório de psicanálise sem que isso fira nenhuma lei. Aliás, por causa do prestígio do nome, quase todos tratamentos psicológicos no Brasil hoje são apresentado como “psicanalíticos”.

Voltemos um pouco para a história. Como sabemos, Freud passou a sua vida ouvindo os seus pacientes e escrevendo sobre o que com eles foi descobrindo e imaginando sobre o funcionamento mental. Não entraremos aqui nas suas descobertas espetaculares que mudaram a percepção que nós hoje temos dos nós mesmos como sêres humanos. Ele foi sendo rodeado de profissionais que se interessaram pelas suas descobertas. Eventualmente foi formada uma instituição de caráter universal: a IPA (International Psychoanalytical Society).

É interessante notar que alguns de seus discípulos permaneceram na correnteza central da psicanálise. Outros, como Jung e Adler, só para citar dois, acabaram rejeitados pelo grupo e formaram seus próprios grupos. Uma de suas alunas, Melanie Klein, uma Assistente Social, cresceu dentro da correnteza central da psicanálise freudiana, mas pesquisou áreas nas quais Freud não havia mexido muito: o desenvolvimento infantil primitivo pré-genital, isto é, os primeiros anos de vida e o papel da agressão (instinto de morte?), além da libido na formação da personalidade. Em alguns pontos ela conflitou tanto com seus colegas freudianos que houve um tempo em que os kleinianos não falavam com os freudianos. Hoje isso está mais ao menos resolvido e os kleinianos foram absorvidos pela correnteza central psicanalítica.

Se a gente olhar como a psicanálise se espalhou pelo mundo, a coisa também fica interessante e, por que não dizer, complicada.

Inicialmente e depois por muitos anos, os médicos se apoderaram da psicanálise nos Estados Unidos. Só eram aceitos para formação médicos psiquiatras. Foi preciso uma ação judicial de psicólogos para que eles tivessem o direito de entrar nos Institutos de Formação da Associação Psicanalítica Americana, afiliada à IPA. Essa associação de médicos era tão poderosa que contratou uma tradução para o inglês da obra de Freud (James Strachey) que foi feita medicalizando muitos os termos. Também os psicanalistas norte-americanos trabalham não só com a primeira tópica como também com a segunda.

Na Inglaterra alguns autores se enveredaram pelas relações objetais e levaram a psicanálise para esse caminho.

Na França ela foi arrastada para a literatura e para a lingüística, pelo menos por um grupo que hoje tem uma presença mundial separada da IPA: os seguidores de JAcues Lacan que formaram sua própria organização internacional depois que Lacan foi expulso da IPA. Tudo naturalmente com o apoio do Ministério da Cultura da França, que investe muito em divulgar trabalhos franceses pelo mundo. Hoje, o genro de Lacan dirige essa instituição mundial que tem crescido muito, especialmente nos países latinos (entre eles o Brasil). Ninguém sabe muito bem a razão disso.

Na Argentina a psicanálise é tão popular que há quem diga que a metade da população faz análise. Inicialmente análises kleinianas porque a psicanálise chegou na Argentina através de psicanalistas que se especializaram na Inglaterra com a Melanie Klein e seus seguidores.

De um modo geral nos países marxistas a psicanálise nunca teve um lugar porque, como sabemos, o entendimento do comportamento individual está sempre atrelado à sociedade e à economia. Alguns filósofos europeus dançaram miudinho tentando juntar a psicanálise com o marxismo. Se o conseguiram o fizeram de um modo tão obscuro que a maioria das pessoas não consegue entende-los.

É interessante notar que analistas talentosos que contribuíram genuinamente para a teoria e técnica psicanalíticas, freqüentemente não se contentaram em ser apenas contribuintes da correnteza central. Além de Lacan que afinal acabou formando o seu próprio grupo, a gente pode pensar em Kohut, nos Estados Unidos, que acabou fazendo o mesmo, mas numa proporção mais local.

Bem, apesar disso tudo, das brigas teóricas e até pessoais entre os grupos e apesar do lobby da indústria medicamentosa sempre querendo reduzir os problemas mentais a funcionamentos cerebrais, podemos afirmar, sem medo de errar, que o movimento psicanalítico iniciado por Freud parece estar aqui para ficar. A psicanálise continua sendo uma presença no nosso mundo sócio-cultural e um modelo de atendimento para certos transtornos mentais.

A dificuldade parece estar em escolher onde fazer a formação, e no caso dos analisandos como escolher o psicanalista. Às vezes isso implica em tentativas e erros até a pessoa encontrar a pessoa certa para ela. Não existe nenhuma evidência científica que demonstre que uma “escola psicanalítica teórica” seja mais eficiente do que a outra.

Acho que a psicanálise é sempre uma questão muito pessoal.
28/09/08

A hora de parar...a análise

Tudo bem, tudo bem… o relacionamento com o analista vai indo de vento em popa. Ele continua sendo útil ao analisando, tentando entender, interpretar e resolver seus problemas e dificuldades emocionais. Existe um laço de trabalho bem formado entre os dois. A análise está progredindo.

Às vezes uma análise vai bem até demais. Fica muito prazerosa para ambos os participantes, que juntos trabalham descobrindo aspectos até então inconscientes na vida mental do analisando (invariavelmente isso também ocorre na vida mental do analista, na medida que ele escuta). Tenho para comigo que é impossível para um analista trabalhar com seu analisando sem trabalhar consigo mesmo ao mesmo tempo. O Dr. Clarence Schulz de Baltimore um dia me disse que depois de uma sessão com um analisando, se ele não tivesse aprendido alguma coisa sobre si mesmo, provavelmente o mesmo teria acontecido com o seu paciente.

Mas, os dois participantes sabem que o relacionamento (será que existe mesmo um relacionamento ou tudo que ocorre entre eles são transferências e contratransferências?…) um dia vai terminar, isto é, o analisando não vai mais necessitar de fazer análise e de pagar o analista. Deverá chegar a hora de ele poder ir viver a sua vida sem esse ônus. Pelo menos essa é a teoria. Assim, as análises devem ser termináveis. Não vou entrar aqui nas análises interrompidas por sentimentos negativos, não trabalhados, entre os dois participantes.

Um paciente meu, que dirigia durante uma hora para vir ao consultório quatro vezes por semana, um dia chegou, depois de encontrar as dificuldades habituais em estacionar o seu carro, e assim que deitou no divã foi dizendo: “Você sabe doutor, eu acho que hoje eu poderia usar melhor esse tempo da análise… no meu trabalho e em coisas que estão me interessando mais”. Falou, mas não insistiu. Eu recebi a mensagem: sua análise estava chegando ao fim. Naquela sessão não comentamos mais sobre o assunto.

Umas dez sessões se passaram até que um dia, ele, no divã, me disse que estava mais do que nunca ficando ciente de quanto a sua análise lhe custava mensalmente (coisa que até então ele nunca tinha percebido ou mencionado…) e que de repente começou a imaginar tudo que poderia estar comprando com aquele dinheiro caso a sua análise terminasse. Eu recebi essa mensagem da mesma maneira: estávamos nos aproximando do fim da sua análise. Mas, dessa vez, eu puxei mais o assunto e nós falamos abertamente sobre o fim de seu tratamento, agora que ele sentia que a sua vida estava sob controle e ele estava indo bem. Concordei que provavelmente poderíamos mesmo estar chegando ao fim de sua análise, mas não fui logo marcando um dia para o término. Os pacientes às vezes nos testam para saber se estamos querendo nos livrar dele quando propõem terminar a análise. Convidei-o a observar o que lhe viria à mente nas próximas sessões.

Eventualmente concordamos com o término da análise e com a última sessão para dali a três meses. Esse paciente estava fazendo uma análise “clássica” (puxa, não vamos entrar nisso agora…), quatro vezes por semana, e eu não adotava o sistema de ir reduzindo o número de sessões semanais para terminar uma análise (psicoterapia é diferente…mas isso fica para depois…). Eu considerava isso uma atuação contra o fim das coisas, a perda, a morte. Continuamos nos encontrando com a mesma freqüência até o último dia, quando nos despedimos, desejando boa sorte um ao outro.

Aí vem o inesperado! Em primeiro lugar, percebi como foi difícil para mim terminar a análise com aquele paciente. Havia um laço emocional formado entre nós, e quando ele não mais veio ao meu consultório eu senti a sua falta como uma perda. Aquilo não estava nos meus planos. E, como logo veremos, nem nos dele.

Anos depois, quando por acaso encontrei com esse paciente, ele me falou do enorme vazio que encontrou em sua vida sem as nossas quatro sessões de análise semanais. Me disse que levou anos para aceitar a perda, que foi muito mais forte do que ele esperava, mesmo quando achava que estava pronto para se separar de mim.

Tem mais, depois do término, em algumas raras ocasiões de stress esse paciente me procurou para uma ou duas sessões e de certa forma nós então sentimos que o relacionamento entre nós – analista/analisando – na realidade nunca iria terminar completamente. Estava alí para ficar.

É por isso que hoje eu penso que uma vez analista, sempre analista. Existem muito poucos trabalhos na literatura da psicanálise que tratam do destino do relacionamento entre analisando e analista depois do término da análise. Eu sempre tenho me interessado por este assunto, embora nunca tenha chegado a uma conclusão satisfatória sobre ele. O que ocorre com o relacionamento entre os participantes– se é que ele existe – no fim da análise?

Provavelmente não podemos generalizar e o término não deve ser igual para todos as análises. Imagino que ele deve variar segundo o grau de psicopatologia, por exemplo. Ou segundo a presença ou não de interesses comuns entre o analisando e o analista. Cada caso seria então um caso. Mas de qualquer maneira, para mim hoje é difícil acreditar que no término de uma análise cada participante possa seguir o seu destino sem que reste nada entre eles em termos de um relacionamento confiável. Conforme poderão perceber, eu não sou dos que acreditam que o lugar do analista “é o lugar do morto” e que ele não existe enquanto pessoa num relacionamento de trabalho com o seu analisando.

Lawrence Kubie, um psicanalista norte-americano de certo talento, um dia me disse numa comunicação pessoal que achava que os analisandos que terminavam uma análise deveriam ser atendidos em grupo por um outro analista para falar do término de suas análises. Uma idéia interessante…

Por outro lado, para tornar as coisas mais complexas e difíceis, eu já terminei analises de anos sem mobilizar muitos sentimentos em mim ou no meu analisando. Eu me lembro do casos que chegaram a ser três ou mais vezes por semana, mas que, quando terminados, me deram a sensação de não termos formado um laço emocional de confiança, como acontece com os outros. Procuro entender o porquê disso sem nunca encontrar uma resposta satisfatória. Ficou faltando alguma coisa entre nós, difícil de se definir. Geralmente esses pacientes não me procuram no futuro, seja para uma visita ou para retomar umas sessões. E nós não sentimos uma grande perda quando separamos. É só uma sensação que eu tenho em certos casos. Mas, por quê?...

Quando eu morava em Baltimore, Maryland, USA eles contavam uma história do meu analista Dr. Francis McLaughlin (eu nunca lhe perguntei se isso era verdade…). Diziam que numa festa na Sociedade Psicanalítica local ele perguntou a alguns colegas quem era o psiquiatra tão inteligente e interessante que ele havia conhecido e que acabara de sair. Seus amigos surpresos lhe perguntaram se ele não lembrava que aquela pessoa havia sido seu analisando durante anos...

Gostaria de ter a opinião de vocês que já terminaram as suas análises. Como vocês lidaram e lidam com isso? Acho que isso seria uma discussão interessante sobre um tema tão pouco explorado mas que a meu ver continua sendo muito importante para todos nós, analistas e analisandos.
03/08/08

Deus e o Psicanalista..

Num determinado momento de minha carreira, eu estava terminando o tratamento psicanalítico de um rapaz solteiro de 33 anos, que já havia trabalhado e resolvido os seus maiores conflitos e estava se preparando para sair por aí para viver o seu futuro como todo o mundo, livre de suas neuroses.

Na medida em que íamos aproximando da data do término da análise, eu percebia que o meu analisando estava tendo dificuldades em se separar de mim e cada vez mais me falava das dificuldades emocionais de sua família de origem: seus pais e seus irmãos. Era mesmo uma família mentalmente não muito sadia, muito sofrida, cada membro carregando a sua cruz. Mas eles não tinham procurado tratamento para as suas dificuldades e não estavam indo muito bem em suas vidas. Isso era muito doloroso para o meu analisando.

Ele, que já estava bem, pronto para enfrentar as vicissitudes de sua vida neste mundo sem as suas neuroses, se agarrava a mim, e, em cada sessão, falava de um membro de sua família com muito sofrimento. Depois de muitas sessões dedicadas aos seus familiares, nós dois descobrimos que ele estava esperando que eu, mesmo não tendo contato com a sua família, pudesse aliviar os sofrimentos deles.

Como isso não parecia ser possível dentro das minhas limitações, descobrimos que o analisando estava inconscientemente desejando que eu fosse Deus para aliviar o sofrimento da sua família. Ele se sentia culpado de estar bem, sabendo que as pessoas da família, gente com quem havia crescido, estava indo de mal a pior por causa de suas neuroses e psicoses.

À medida que trabalhávamos a realidade de eu ser um simples mortal, portanto incapaz de aliviar o sofrimento daquelas pessoas importantes, ele ia aceitando as minhas limitações. Aos poucos foi percebendo que, com relação à sua família de origem, ele só podia mesmo era sentir uma dor emocional ao falar de seus sofrimentos. Isso tudo culminou numa sessão na qual ele percebeu claramente que não havia nada que ele pudesse fazer, além de chorar. E então chorou copiosamente durante várias sessões. E de repente se lembrou de rezar como fazia quando menino pedindo a Deus pelos seus familiares.

Num momento desse nosso trabalho, o analisando se lembrou de sua infância, quando ia às missas de domingo e rezava pelos seus pais e irmãos, pedindo a Deus para fazê-los felizes. Naquela época ele tinha um conflito infantil que era difícil de ser resolvido. Seus pais esperavam que ele fosse às missas todos os domingos e ele assim o fazia. Mas eles próprios não iam a essas missas. Na sua mente de criança achava que por não faltar às missas, se ele morresse, iria para o céu. Mas os seus pais, por não irem à missa, iriam para o inferno. Ele ficava imaginando se seria feliz no céu, sabendo que os seus pais estavam no inferno. Aquela situação infantil agora se repetia no fim de sua análise: poderia ele estar bem, ter uma vida satisfatória e agradável, sabendo do sofrimento mental por que passava sua família de origem?

Por um momento isso o estava impedindo de terminar a sua análise e de pensar no seu futuro. Como na situação infantil, ele queria que eu, um “Deus”, pudesse aliviar o sofrimento de sua família para ele então poder estar bem!

Isso nos leva a uma questão de meu interesse desde que iniciei o meu trabalho como psicanalista. Em muitas situações de sofrimento e de desespero dos meus pacientes e/ou de seus familiares, eu tive a vontade de ser Deus para aliviá-los. Aos poucos fui aceitando que a minha área de atuação frente ao sofrimento humano era bastante limitada: tentar resolver conflitos neuróticos e psicóticos analisáveis que podiam ser minorados e em alguns poucos casos, resolvidos.

Mas, na vivência humana havia inúmeras situações em que o sofrimento não era o produto de uma neurose ou de uma psicose: ele era parte das vicissitudes da vida real, sofrimentos às vezes intensos, inesperados e inevitáveis. Sentimentos que deveriam ser sentidos e não analisados.

Ao entrarmos nessa questão do sofrimento humano, do qual nenhum de nós está livre, entramos na dimensão de Deus e da religião, porque não acredito que a humanidade esteja pronta para enfrentar nenhum sofrimento sem essa dimensão. Pode ser até que um dia a humanidade chegue lá, mas quando eu olho para a história, desde os povos mais primitivos e simples aos mais sofisticados e tecnológicos, vejo sempre essa dimensão espiritual, um relacionamento com uma força maior do que nós, seres limitados, a quem recorremos nas ocasiões de dores inevitáveis que afetam nossas vidas. Acredito que a psicanálise nunca poderá preencher esse espaço por uma razão muito simples: o psicanalista não é Deus.

No futuro, não sei. Será que teremos um admirável mundo novo sem Deus e sem religião, onde as pessoas enfrentarão essas dores sem a dimensão espiritual?
Só o tempo dirá. Mas tenho a certeza de que a psicanálise nunca irá preencher esse lugar!
13/06/08

Freud? Quem? Qual Freud?

Como vocês sabem Freud nunca parou. Vocês já pensaram onde ele estaria hoje se estivesse vivo?… À medida que foi vivendo e ouvindo os seus pacientes, suas idéias foram evoluindo e ele foi mudando as suas concepções sobre o nosso funcionamento mental,.
Ele sempre foi flexível em suas teorias. Capaz de mudá-las quando percebia que as coisas não eram bem como ele as tinha pensado. Nesse sentido, Freud foi sempre, e acima de tudo, um pesquisador. Dependendo da época de sua vida suas concepções são diferentes. Essa coragem de mudar diante de novas evidências é prova de seu comprometido com a verdade.
Freud inicialmente imaginou que a nossa maior motivação era, essencialmente, a busca do prazer, através de uma energia situada entre o corpo e a mente chamada libido. Essa era uma teoria monista dos instintos. Para ele, a busca do prazer sexual não se limitava apenas à sexualidade adulta, como o termo é empregado pelo leigo. A sexualidade já estava presente desde o nascimento e mudava no transcorrer do desenvolvimento humano, passando por fases que foram denominadas de oral, anal, fálica e latência para chegar, finalmente, na fase adulta genital. Por muito tempo Freud considerou a agressividade (destrutividade) apenas como uma reação secundária às frustrações dos nossos desejos libidinosos.
O que vocês vocês acham? Quando pensam em vocês mesmos, concordam com essa concepção Freudiana? Nós simplesmente tentamos lidar com a nossa libido e nos defendemos contra ela quando nos coloca em perigo em termos de nossa sobrevivência na sociedade? A grande descoberta de Freud foi perceber que muitas dessas batalhas se passavam no nosso inconsciente sem a gente saber que elas estavam ocorrendo. Ele então concebeu a mente funcionando em níveis de consciência: o inconsciente, o pré-consciente e o consciente. Essa primeira concepção é chamada de Primeira Tópica ou Teoria Topográfica. Já imaginaram que então não somos donos do nosso destino porque os maiores determinantes de nossas decisões ocorrem foram da nossa consciência? A gente fica se sentindo meio pequeno perante esse grande determinante desconhecido, não?
Só quando Freud chegou aos seus cinqüenta anos é que ele foi ficando impressionado com uma outra dimensão de nós todos: a agressividade e destrutividade. Várias coisas chamaram a sua atenção para esse lado mais sombrio. A primeira guerra mundial, com toda sua destrutividade, o suicídio, as reações terapêuticas negativas, o sadismo e masoquismo, só para citar alguns fenômenos. Juntamente com esses fenômenos Freud começou a lidar com os sentimentos de culpa em seus pacientes, pacientes que, apesar de bem analisados e de estarem prontos a viver uma vida prazerosa sem suas neuroses, se impediam de ficar bem numa espécie de compulsão à repetição… o medo de mudar, de ficar bom!
Isso tudo o levou a desconfiar que algo que ele não entendia bem deveria estar ocorrendo nos seus pacientes, além do princípio do prazer. Foi aí que ele percebeu que, além da libido, nós, seres humanos, somos influenciados por um instinto de destruição tão poderoso e tão presente desde o nascimento quanto a busca do prazer. Pensem bem, vocês conseguem ver isto em vocês mesmo? Ao aceitar que somos motorizados por dois instintos básicos, a teoria freudiana passou a ser uma teoria dualista dos instintos.
Juntamente com essa mudança Freud partiu para uma construção teórica: a sua Segunda Tópica ou Teoria Estrutural. Aqui ele imaginou a vida mental com as agências Ego, Id e Superego. Assim, o sentimento de culpa seria uma tensão entre o Ego e o Superego e o aparecimento da ansiedade estaria relacionado com o perigo da emergência, no Ego, de desejos, impulsos e sentimentos inaceitáveis e inconscientes. Nesta concepção, o ego se tornou um mediador entre o id, o superego e a realidade externa na qual nós todos estamos inseridos. O Ego se tornou um cavaleiro montado num cavalo bravo e observando o caminho a ser trilhado, evitando todos os perigos. Nessa visão estrutural, o Ego tem partes conscientes e partes inconscientes (por exemplo suas defesas), o Id é quase sempre inconsciente e o Superego também tem partes conscientes e inconscientes. Aliás, o Superego como tal só aparece clinicamente na forma de culpa quando não está em harmonia com as exigências da libido e da agressão vindas do Id.
O Ego inicialmente era considerado como se formando a partir de conflitos que tentava mediar. Mas autores que estudaram a adaptação do ser humano no seu ambiente social, especialmente os psicanalistas europeus que imigraram para os Estados Unidos, sentiram na própria pele a problemática da adaptação. A partir desses estudos eles postularam que o Ego não é formado apenas pelos conflitos. Ele tem uma parte autônoma, livre de conflito, e as pessoas já nascem com essa parte incipiente, que vai se desenvolver voltada para a adaptação do ser ao ambiente social médio. Mas, ao se interessarem por essa dimensão adaptativa, esses analistas nunca negaram a primeira e a segunda tópicas e nunca se propuseram a trabalhar apenas com os egos de seus pacientes para que se conformassem a uma realidade social. As críticas que receberam nesse sentido de certas fontes nunca foram justificadas. Vocês concordam que parte da problemática em todos nós é essa adaptação ao nosso mundo social?…
Freud nunca tentou juntar a sua primeira concepção (Topográfica) com a segunda (Estrutural). Ele continuou usando ora uma, ora outra. Pena que a vida é breve e como todo mundo Freud eventualmente nos deixou. Volto à minha questão inicial: vocês já imaginaram onde ele estaria em suas teorias se estivesse até hoje entre nós?…

sexta-feira, 13 de fevereiro de 2009

A psicanálise...tem remédio?...

Escrever qualquer coisa sobre a psicanálise sempre provoca controvérsia. Por isso às vezes isso se torna um sofrimento...

O tema de hoje não deixa por menos. Difícil de ser abordado sem cairmos nos radicalismos, nas escolas e em toda essa confusão que o Freud começou. É um tema multideterminado. Mas, a pergunta básica permance simples: existe um lugar para a psicofarmacologia nos tratamentos psicanalíticos?

Vamos atrás de Freud... Ele era um médico neurologista. Foi como tal que começou a se interessar pelas pacientes histéricas de Charcot, para as quais não havia tratamentos eficazes. Ajudado por Breuer, ele foi ouvindo essas pacientes e então eles perceberam que à medida que elas lembravam e falavam de suas histórias isso aliviava seus sintomas. Assim foi inventada a “Cura pela Fala” nome, se não me engano, proposto por uma dessas pacientes.

Como neurologista, Freud tentou colocar suas descobertas dentro de um referencial neurológico, isso é, procurando identificar no funcionamento cérebral as mudanças causadas pelos sintomas e pela cura através da fala. Tentou, mas não conseguiu. Acabou desistindo, mas deixando uma esperança de que no futuro talvez isso pudesse ser possível a partir de melhores conhecimentos sobre o funcionamento cerebral e melhores instrumentos de pesquisa. Enquanto isso não era possível, passou a criar um corpo teórico psicológico a partir de suas observações e construções a partir das associações livres de seus (suas) pacientes.

Mais no fim da vida ele chegou a falar de sua esperança de um dia os conhecimentos
sobre o cérebro poderem tornar possíveis remédios eficazes no alívio das desordens mentais que ele tratava com o seu método psicanalítico, por não ter outra escolha.

Claro que com o passar dos tempos, como não podia deixar de ser, começaram as controvérsias. A psicanálise floresceu numa época em que não havia psicofármacos. Além disso, a psicanálise deixou de ser uma atividade médica (só os médicos têm o poder de receitar) e passou a ser exercida também por leigos, especialmente os psicólogos. Enquanto não havia remédios para as desordens mentais mais graves (esquizofrenia, depressões profundas e desordens bipolares), muitos analistas tentaram tratar tais pacientes com uma psicanálise modificada sem remédios (um dia desses vou falar de psicanálise clássica versus modificada... mas não hoje).

Lembro que em 1961, quando os primeiros remédios estavam aparecendo no cenário psiquiátrico, durante o meu primeiro ano de residência na Universidade de Maryland, a gente fazia psicoterapia psicanalítica com todos os pacientes e o uso da medicação era censurado, uma espécie de sinal de que a psicanálise não estava sendo bem conduzida. Mas, os remédios continuaram a aparecer e os neurocientistas foram ficando mais presentes e poderosos. A coisa foi ficando bem mais complicada.

Uma das minhas primeiras pacientes, no primeiro ano de minha residência, foi uma senhora com um caso clássico de Desordem Bipolar severa (naquele tempo Psicose Maníaco Depressiva), que tratei com psicoterapia psicanalítica com sessões de cincoenta minutos, três vezes por semana. Sem resultados palpáveis. Se fosse hoje, tenho a certeza que essa paciente estaria tomando pelo menos o Lítio, ou um dos outros estabilizadores do humor descobertos desde então. Apenas para lembrar, a nossa profissão não é estática... vai sempre evoluindo.

Mas, esta questão chega a ser filosófica. Desejamos, com a psicofarmacologia, caminhar para o “Admirável Mundo Novo” de Huxley, onde todos tomam suas pílulas que evitam quaisquer sentimentos disfóricos? Ou vamos permanecer na época áurea da psicanálise, antes do aparecimento dos remédios? Devemos ou não combinar as duas coisas quando isso se torna clinicamente necessário? Essa pergunta se estende mais, ficando generalizada: até que ponto queremos alterar as vicissitudes do viver neste mundo com toda a gama de sentimentos bons e maus, inevitáveis e peculiares aos seres humanos? Não podemos substituir a vida, com todas as suas conseqüências, pelos remédios e nem pelo divã do analista. Por isso devemos saber, com muito discernimento, quando os problemas de estar neste mundo se tornam clínicos e devem ser tratados.

Pensam que isso é fácil? Claro que não é. Muitas pessoas nos procuram porque não querem sofrer dores inevitáveis no viver e nós não podemos fazer nada para aliviá-las. Porque essas dores fazem parte do estar neste mundo.

Quando pensamos sobre a medicação, aparece um empecilho: os psicanalistas que não são médicos, os psicólogos por exemplo, não podem receitar. Será que eles poderiam então, subconscientemente, ter a tendência de recomendar psicanálise pura, sem remédios, para os seus clientes?... E o que dizer do outro extremo: os psiquiatras que não fizeram formação psicanalítica. Será que, sem perceber, eles adotam uma ideologia “biológica” tentando convencer os seus pacientes de que os remédios são as únicas respostas para todas as doenças mentais, até as mais leves?

Vejam bem os perigos dessas duas profissões, psicanálise e psiquiatria, que estão ainda em sua infância. Eu não falei que era difícil falar dessas coisas sem causar polêmicas?

Um exemplo histórico. Perto de Baltimore, Maryland nos Estados Unidos, mais precisamente em Rockville, existiu um hospital, Chestnut Lodge, embasado na teoria e prática psicanalítica para pacientes mentais graves. Ali, os pacientes eram internados com a garantia dada pelas famílias de que eles ficariam na Instituição pelo menos por cinco anos. O tratamento era principalmente a psicoterapia psicanalítica intensa individual, ministrada por psicanalistas experientes e de renome. A crença vingente era que essa psicanálise modificada poderia ter um efeito benéfico sobre esses pacientes. O(A) paciente tinha sessões de cincoenta minutos, cinco vezes por semana (às vezes seis) e o resto do tempo ele(a) era simplesmente gerenciado por um psiquiatra administrador cuja função era colocar limites e tentar inpedi-lo(a) de causar danos a si mesmos ou a terceiros.

Apesar de os remédios para depressão terem aparecido, especialmente os direcionados para as doenças mentais mais graves tais como a esquizofrenia, depressões psicóticas e desordens bipolares, o hospital Chestnut Lodge continuou por muito tempo resistindo ao seu uso, acreditando que a psicanálise modificada seria o melhor tratamento para cada paciente.

Eis que um dia um paciente, um médico, foi lá internado com uma depressão psicótica profunda. Ele foi atendido pelo método tradicional usado no hospital: psicoterapia psicanalitica cinco vezes por semana, sem o uso da medicação. Pois bem, o sofrimento de uma depressão psicótica é coisa quase impossível de tolerar, coisa tão severa que muitos pacientes cometem suicídio para dele escapar. O paciente-médico ficou nesse tratamento muitos meses sem apresenar nenhuma melhora. Eventualmente ele decidiu deixar o hospital para se internar num outro onde teve, além da psicoterapia, um tratamento medicamentoso com um antidepressivo. Ele respondeu muito bem a esse tratamento, chegando a se recuperar e eventualmente até a se tornar um psiquiatra. Mas ele não deixou por menos: processou o Chestnut Lodge por erro médico, dor e sofrimento, e, querem saber? Ganhou o processo e recebeu uma vultosa quantia de indenização, que permanece até hoje em segredo por determinação judicial.

Claro que esse caso alertou todo mundo, psiquiatras e psicanalistas, e ficou famoso nos Estados Unidos. A partir dele todos os analistas que se propõem a tratar um paciente apenas dentro dos parâmetros psicanalíticos passaram a se proteger informando-lhe que existiam tratamentos alternativos, inclusive com medicação, e que ele deve ter a liberdade de escolher. Isso, por escrito. Tudo por medo do processo por erro médico, tão comum nos Estados Unidos e que, infelizmente, está ficando muito frequente aqui no Brasil.

Voces podem então perceber que, dependendo da porta onde o paciente bate, ele estará sujeito a ter tratamentos diferentes, às vezes até radicalmente opostos.

Na prática, o ideal são psiquiatras e psicanalistas não radicais, que colocam o bem-estar do paciente acima de suas crenças e das suas questôes mercadológicas. Eles estarão abertos às duas intervenções terapêuticas atuais, a psicanálise e a psicofarmacologia. na medida em que elas se tornam necessárias.

Nas minhas observações de muitos anos, quando um paciente chega exigindo só um tipo de intervenção (psicanálise ou psicofarmacologia), fico sempre desconfiado que ele precisa da intervenção que ele reluta em aceitar….

Meu conselho: fujam dos radicais!

Na nossa profissão ainda tão precária, devemos estar abertos às evidências que vêm de todos as fontes. Certamente que existem pacientes que se darão muito bem numa psicanálise pura sem remédios, e os que responderão melhor aos remedios, sem psicanálise. Mas, via de regra, em média, a grande maioria das pessoas que nos procura se dá melhor com uma combinação de psicoterapia psicanalítica e medicação psiquiátrica.

Depois a gente fala mais sobre as diferenças entre a psicoterapia psicanalítica e a psicanálise clássica…

Por hoje é só!
08/01/08