segunda-feira, 16 de fevereiro de 2009

Menos psicanálise é mais...Para quem?

Antes de mais nada, quero deixar claro que, neste artigo não estou me gabando e nem dizendo que a minha experiência como analisando tenha sido melhor ou pior do que as dos outros. Isso é impossível de medir. Mas, nos anos sessenta, quando fiz minha análise pessoal nos Estados Unidos, uma intervenção terapêutica só era chamada de psicanálise se estivesse dentro de certos parâmetros bem delineados.

Para ser considerado uma psicanálise, o tratamento deveria ter quatro sessões por semana, com o analisando deitado no divã. Às vezes, cinco. Três era uma concessão não muito bem vista, mas ainda aceita em alguns Institutos de formação psicanalítica. O tempo das sessões era sempre de cinqüenta minutos, cuidadosamente medidos pelo analista. Tudo isso de acordo com Freud quando ele definiu, com grande clareza, o seu método de tratamento.

Claro que nesse campo tão complexo, poderia até haver exceções, isto é, gente capaz de ser analisada com uma menor freqüência de sessões, ou até sentada em vez de deitada. Tudo é possível. Mas, em média, para a maioria das pessoas, esses parâmetros maximizavam o que Freud esperava acontecer no processo psicanalítico: o desenvolvimento e a resolução da Neurose de Transferência.

Naquela época, a psicanálise era muito popular nos Estados Unidos. O modelo acima era aplicável às pessoas consideradas analisáveis. Não eram muitas. Para a grande maioria das pessoas que buscava ajuda havia um atendimento menos intenso, chamado de psicoterapia psicanalítica, que era mais indicado. Essa psicoterapia era menos profunda, tinha uma freqüência menor de sessões e, via de regra, o paciente ficava sentado em vez de deitado. Lá, sempre houve e continua havendo essa diferenciação clara entre a psicanálise e a psicoterapia psicanalítica.

Vocês podem imaginar que essa psicanálise não era barata. Com sessões tão freqüentes, os analistas corriam o risco de não terem pacientes se eles cobrassem muito por sessão. Também, como as sessões eram de cinqüenta minutos, eles tinham uma limitação no número de pacientes que poderiam atender nos seus consultórios. Por isso, de um modo geral, os psicanalistas americanos ganhavam o pão de cada dia sem se enriquecer.

Depois de dezesseis anos morando, estudando e trabalhando nos Estados Unidos, voltei para Belo Horizonte. Para a minha surpresa a psicanálise aqui era bem diferente. O que mais me chamou a atenção foi não haver uma diferença entre a psicanálise e a psicoterapia psicanalítica. Era comum um “analisando” ter uma ou duas sessões de grupo e/ou uma ou duas sessão individuais de “psicanálise” por semana.

Quando eu tentava comentar essas diferenças, ouvia sempre objeções a eu estar falando de coisas externas tais como freqüência, duração das sessões e posição dos analisandos nos consultórios. Tentavam me convencer de que esses parâmetros nada tinham a ver com a essência da psicanálise, a qual se concentrava na fala do paciente e na escuta do analista. Mas, pensava eu, será que essas variáveis, tão bem delineadas por Freud, realmente não faziam nenhuma diferença em termos do processo psicanalítico?

Não tardou muito, e talvez coincidente com a minha volta, vi Jacques Lacan surgir no horizonte psicanalítico de Belo Horizonte. Eu sempre o achei meio antipático. Alguém que, para “demonstrar” a sua “superioridade” como o “verdadeiro psicanalista”, era impiedoso na crítica dos outros psicanalistas, especialmente os norte-americanos tão meus conhecidos. Como em Belo Horizonte quase que só havia literatura lacaniana, essas críticas de Lacan foram se transformando em lugar comum no meio psicanalítico mineiro. Sempre achei interessante que Lacan tivesse tamanha penetração nos países latinos, o mesmo não acontecendo nos anglo-saxões. Mas esta é outra história.

Para mim, no Brasil, a psicanálise que eu havia aprendido, não só teoricamente mas também na minha experiência pessoal como analisando, virou uma zorra. Com o nome mágico de “psicanálise”, todos os tratamentos psicológicos estavam incluídos e todos os profissionais nessa área, independentemente de suas formações, se apresentavam como “psicanalistas”.

Enquanto eu estava tentando entender essas diferenças, tomei conhecimento de dois procedimentos lacanianos que me chamaram a atenção: o chamado “tempo lógico!” e a exigência de o paciente pagar cada sessão em dinheiro vivo. Puxa, aí também já era mudar demais! Já não existiam mais os parâmetros de freqüência de sessões, agora nem havia mais o de duração das sessões, e surgia ainda um novo modelo do pagamento. Desculpem-me os iniciados da minha ignorância. Tenho a certeza de que para eles essas práticas têm um embasamento teórico profundo e são de muita valia para seus analisandos.

Mas não podemos deixar de considerar a possibilidade de elas beneficiarem mais os analistas do que os analisandos. Admito que isto pode ser uma grande coincidência, mas aquelas limitações dos analistas americanos, as de que não podiam ir além de um certo número de analisandos por dia com as sessões de cinqüenta minutos, foram superadas pelo modelo lacaniano. Eles, com o tempo lógico, podiam ter muito mais pacientes por dia, esperando numa sala de espera cheia, sem saber quando seriam chamados. Claro que pagando as sessões curtas como se fossem inteiras, a preço normal. Isto até me deu um pouco de inveja… Quem sabe não viro um lacaniano?…

Assim, até hoje não consegui resolver essa dúvida que se instaurou em minha mente. Essas mudanças na psicanálise que eu encontrei no Brasil são progressos no tratamento, isto é, dão melhores resultados para os pacientes ou... para os psicanalistas?

Assim, fica a pergunta: nessa psicanálise menos é mais... mas, para quem?
30/04/08

sábado, 14 de fevereiro de 2009

Uma maior abrangência da psicanálise… Um exagero?

A psicanálise pode ser vista como um corpo teórico, um método de pesquisa e uma atividade clínica. Quanto aos dois primeiros, não existem muitas dúvidas sobre a sua utilidade: o corpo teórico tem crescido e em muitas direções desde os dias de Freud; a pesquisa da mente humana também continua, sempre com descobertas cada vez mais interessantes. Mas quando consideramos os seus resultados clínicos, as coisas complicam um pouco. Não podemos esquecer que Freud, já mais para o fim da vida, não mostrou muito entusiasmo pelos resultados do seu método terapêutico e falou de sua esperança de aparecerem no futuro, com um melhor conhecimento do funcionamento cerebral, tratamentos mais eficazes.

Houve uma época em que a psicanálise atingiu o seu ápice, tornando-se muito popular, especialmente nos Estados Unidos. Não preciso dizer que nos países comunistas ou ditos marxistas ela nunca foi bem-vinda. Entendamos por que. Entre outras coisas e simplificando um pouco, a tendência marxista é atribuir o comportamento humano a fatores externos, especialmente os econômicos, enquanto Freud sempre buscou essas explicações no mundo e nos conflitos internos. Essas visões de Freud (olhando para dentro) e de Marx (olhando para fora), alguns psicanalistas e filósofos tentaram integrar, mas sem muito sucesso. Mas isso, por si só, daria outro artigo.

A psicanálise, inicialmente, focalizou no tratamento das pessoas neuróticas (em contraste com as psicóticas) e por isso mesmo consideradas “analisáveis”. Acho que essas pessoas são uma percentagem muito pequena das que pedem ajuda ao analista. Poderíamos até dizer, de um modo provocativo e bem-humorado, que a psicanálise inicialmente seria um método de tratamento para quem quase não precisa se tratar e… por isso os seus resultados são muito bons. Como disse o Prof. Otto Allen Will Jr, quando lhe perguntei um dia sobre o resultado de sua análise com o Dr. Harry Stack Sullivan, o criador da Psiquiatria Interpessoal nos Estados Unidos: No fim da minha análise acho que passei a tocar o violino um pouquinho melhor...

A grande revolução proposta por Freud no atendimento clínico foi a de sistematicamente ouvir o que seus pacientes tinham para dizer. Até então eles procuravam os médicos com sintomas aos quais os tratamentos psiquiátricos eram aplicados sem que eles fossem ouvidos. Com a psicanálise, não só ouvir o paciente se tornou essencial, como todos os seres humanos entraram no mesmo barco, isto é, passou a não haver mais uma dicotomia entre o médico saudável e um paciente, doente. As diferenças passaram a ser quantitativas. Como diria Sullivan, somos muito mais humanos do que não.

Parte do meu referencial ao escrever este artigo vem dos Estados Unidos, onde fiz a minha residência e onde trabalhei durante 30 anos. A psiquiatria americana, nos anos 50 e 60, era muito influenciada pela psicanálise. Era chamada de Psiquiatria Dinâmica. Quando fiz a residência na Universidade de Maryland, não havia os remédios psiquiátricos de hoje. Começávamos a residência atendendo os pacientes internados com três sessões de cinqüenta minutos de psicoterapia de inspiração psicanalítica por semana, independentemente dos seus diagnósticos. Não vou voltar aqui na questão da diferença entre a psicanálise e a psicoterapia psicanalítica. É suficiente repetir que na psicoterapia psicanalítica o arranjo e a freqüência das sessões são diferentes da psicanálise clássica. Nela o terapeuta é mais ativo, mais transparente, atende o paciente sentado e não deitado no divã (os pacientes com desordens mentais mais graves não toleram o divã e, se colocados nessa posição, perdem ou frequentemente podem perder o contato com a realidade).

No tempo de minha residência nos anos 60, quase todos os professores e chefes de departamentos de psiquiatria nos Estados Unidos eram psicanalistas. Aliás, para se tornar um psicanalista lá, naquela época, o candidato deveria primeiro ser médico e psiquiatra. Havia uma enorme esperança na psicanálise de que ela fosse de grande utilidade não só para os pacientes neuróticos analisáveis, mas também para os pacientes psiquiátricos com desordens mentais graves. Houve então a tentativa de torná-la mais abrangente, modificando-a para o atendimento desses pacientes mais incapacitados.

Na Universidade de Maryland fui influenciado por gente que eu até hoje respeito. Entre eles o chefe do Departamento de Psiquiatria, o Professor Eugene Brody, psicanalista e psiquiatra. Perto da Universidade de Maryland estava, na época, ocorrendo uma experiência interessante. Psicanalistas experientes tentavam trabalhar com doentes mentais graves hospitalizados. Tudo parece que começou com o Harry Stack Sullivan, um psicanalista que inicialmente montou uma enfermaria para pacientes esquizofrênicos, homens e jovens no Hospital Sheppard Pratt, em Baltimore, e tratou-os com sucesso. Foi a partir dessa experiência que Sullivan construiu a sua Teoria Interpessoal da Psiquiatria, que até hoje é muito pertinente ao atendimento desses pacientes mentais graves.

Depois dele vieram Frieda Fromm Reichman, Harold Searles, Otto Allen Will Jr, Clarence Shulz, Robert Gibson e outros no Chestnut Lodge e mais tarde no Hospital Sheppard Pratt em Baltimore, onde eu trabalhei.

Em outros países alguns psicanalistas também tentaram tornar a psicanálise mais abrangente no que se refere ao atendimento desses pacientes mentais graves. Não vou fazer aqui uma resenha de todos esses movimentos, cada um com suas teorias, especialmente com relação às esquizofrenias, essa desordem misteriosa e enigmática que até hoje desafia e frequentemente derrota os esforços terapêuticos dos profissionais.

Aqui vale uma parada para tecer algumas considerações. O paciente mental grave, incapacitado, via de regra não é capaz de trabalhar e por isso não tem rendimentos próprios. Assim, quase sempre é a sua família que acaba arcando com os custos do seu tratamento. Isso, por si só, já traz suas complicações. Não é como o paciente analisável, capaz de trabalhar, cujo tratamento não precisa envolver sua família. No hospital Chestnut Lodge, por exemplo, eles pediam às famílias que assinassem um documento se comprometendo a permitir que o paciente ficasse em tratamento no hospital por pelo menos cinco anos. Naquela época a família não era atendida, a não ser para conversas esporádicas com os psiquiatras, e frequentemente ela era vista como um empecilho. Só mais tarde a família foi incorporada ao tratamento como uma dimensão importante. Além das sessões de psicoterapia psicanalítica freqüentes, os pacientes também moravam em enfermarias administradas clinicamente por psiquiatras outros que não os seus terapeutas. Existe uma literatura extensa sobre o que seria um bom atendimento hospitalar, tema que poderá, quem sabe, ser um artigo futuro.

De qualquer maneira, algumas coisas ficam evidentes. O atendimento ao paciente mental grave, com esquizofrenia, depressões psicóticas e transtornos borderlines, tem sido tentado por psicanalistas desde muito tempo. Mas até hoje, esses procedimentos são muitos controvertidos e frequentemente conflitantes. Ao mesmo tempo em que existem profissionais que acham que esses pacientes se beneficiam com a psicoterapia psicanalítica, existem outros que acham que isso é até contra-indicado. Se de um lado existem profissionais que acreditam que um bom hospital psiquiátrico é necessário para o atendimento em determinadas circunstâncias, existem outros que acham que o hospital nunca deve ser parte da rede de atendimento, com exceção de enfermarias psiquiátricas em hospitais gerais apenas para o atendimento de crises.
A coisa não pára aí… Se existem profissionais que acham que essas desordens são basicamente biológicas e, portanto, só respondem às medicações psiquiátricas, existem outros que acreditam que esses pacientes podem e devem ser tratados sem nenhuma medicação, apenas com a psicoterapia psicanalítica. Existe até uma Associação Internacional Pró Tratamento Psicoterápico da Esquizofrenia e outras Psicoses, mas, ao mesmo tempo, existem estudos universitários (por exemplo, os estudos PORT da Universidade de Maryland) que tentam demonstrar que essa abordagem é contra-indicada e até nociva ao paciente esquizofrênico.

Quantas coisas já foram tentadas no atendimento desses pacientes mentais graves. Houve quem internasse no hospital psiquiátrico não só o paciente como toda a sua família. Ou os que tentaram tratar tais pacientes separados de suas famílias, em residências sem nenhuma supervisão, sem medicação, na comunidade. Há os que propõem, em certos casos, a internação involuntária por indicação médica, já outros acham que isso só se torna necessário se o paciente estiver apresentando perigo iminente para si mesmo ou para outros. No Brasil, por exemplo, existe agora um movimento antimanicomial que prega o fechamento de todos os hospitais psiquiátricos por eles não serem mais necessários. Mas isso não é um consenso dentro da psiquiatria brasileira, pois muitos profissionais ainda acreditam que os hospitais psiquiátricos são necessários para certos casos de alto risco.

Quando chegamos nessa encruzilhada das desordens mentais graves, as coisas com a psicanálise e a psiquiatria podem ficar muito polarizadas. Isso se deve à falta de conhecimentos que possam gerar um consenso e ao fato de estarmos lidando com doenças tão misteriosas como ainda são a esquizofrenia e as desordens borderlines (com relação às depressões graves e desordens bipolares já existe um maior consenso).
Outra coisa interessante. Existe nos Estados Unidos (e já está crescendo aqui) uma organização de familiares de pacientes com desordens mentais graves, a National Aliance For the Mentally III, que tem feito muito para melhorar o atendimento desses pacientes. Mas nessa organização eles, talvez defensivamente, têm uma ideologia que acredita que os pacientes sofrem de uma desordem cerebral que nada tem a ver com suas experiências interpessoais, especialmente dentro da família. Por essa razão, muitos pacientes são veementemente contra essa organização.

Outros exemplos de confusão. Para alguns psicanalistas, a esquizofrenia é um problema estrutural linguístico, diferente qualitativamente das desordens menos graves. Para outros a coisa não é assim: todos têm os seus núcleos primitivos psicóticos que podem ser tratados e superados, havendo uma continuidade entre a psicose, a neurose e a vida mental mais saudável. Será que os pacientes que se apresentam com esquizofrenia têm uma estrutura mental imutável, diferente da dos outros? Às vezes existe um círculo vicioso: se alguém trata um paciente com esquizofrenia com sucesso, sempre vem quem irá questionar se o diagnóstico estava correto…

Vejam bem que complicação..

Eu poderia continuar citando as muitas ideologias ligadas às possíveis causas e tratamentos das desordens mentais graves, especialmente a esquizofrenia, mas vou dar apenas mais um exemplo: os laboratórios farmacêuticos e muito pesquisadores estão convencidos do sucesso dos tratamentos químicos. Mas a cooperação entre psiquiatras e esses laboratórios nos Estados Unidos, e imagino no Brasil, também tem se transformado num escândalo, na medida em que a indústria farmacêutica gasta milhões com pagamentos diretos e indiretos a psiquiatras pesquisadores e conferencistas para apoiarem esse ou aquele remédio como sendo o melhor. Isso está virando um problema mundial de grandes proporções.

E assim a coisa vai.

Onde eu me situo hoje? Em primeiro lugar, não posso negar a benéfica influência da Psicanálise na Psiquiatria. Ela nos ajuda a entender melhor os pacientes psiquiátricos e a lidar com eles mais inteligentemente. Também não consigo dispensar as contribuições da psiquiatria, inclusive dos remédios psiquiátricos, em determinados momentos do tratamento. Acredito que quando a casa está pegando fogo, primeiro precisamos apagá-lo para depois, sim, procurar entender o que aconteceu e como o fogo poderá ser prevenido no futuro.

O profissional que se propõe a tratar esses pacientes mais graves deve se considerar apenas um elo numa rede de atendimentos que começa no consultório, mas que, dependendo do andamento de cada caso, pode passar por hospitais-dia, enfermarias psiquiátricas em hospitais gerais, hospitais psiquiátricos e atendimentos comunitários, tais como centros de convivências, lares protegidos e de crises em situações de emergência. Isso deverá ser completado com um bom atendimento às famílias. Claro que esses componentes da rede devem ser bem coordenados, com uma comunicação eficiente entre eles. Seria um engano um profissional achar que, com o nosso estado atual de conhecimentos, tais pacientes poderão ser atendidos apenas em seu consultório.

Complexo e difícil não? Mas, mesmo no meio dessa confusão e conhecimentos precários, esses pacientes precisam ser atendidos por alguém.
23/01/09

Afinal, o que ocorre numa análise?

Há alguns anos, trocando idéias com um supervisor sobre o que ocorria numa sessão psicanalítica, arrisquei a dizer que eu percebia inúmeras dimensões, ao que ele retrucou: Não são inúmeras, são milhares, nem todas percebidas claramente de modo a poderem ser pesquisadas. Desde então, sinto uma certa antipatia quando ouço um colega tentar reduzir o encontro psicanalítico a uma única dimensão, por exemplo, tornar o inconsciente, consciente. Talvez seja isso que diferencia a psicanalise de outras psiterapias, mas ela é muito mais do que interpretação.

Mas, vamos devagar, começando por dimensões mais simples. Em qualquer psicanálise existe sempre a dimensão do apoio emocional, que estará mais ou menos presente, especialmente em momentos de crises na vida do analisando. Se alguém me disser que isso ocorre também em outras psicoterapias e que, portanto, não é característica da psicanálise, eu até concordaria. Mas se me dissessem que isso não ocorre no processo psicanalítico, eu iria discordar. O simples ato de alguém ouvir o outro – de preferência inteligentemente – já é um grande apoio emocional. E olhem que ouvir não é muito fácil…

Além disso, num processo psicanalítico existe sempre um movimento na direção do esclarecimento dos pensamentos e das emoções do analisando (subterraneamente do analista também...). À medida que o paciente fala, revive e sente, inevitavelmente estará esclarecendo seus pensamentos, memórias e emoções relacionados com sua vida presente e passada. Isso por si só constitui grande parte do que se passa no encontro psicanalítico: a catarse e o esclarecimento. Outra vez, poderei ouvir que isso, por si só, isso não caracteriza a psicanálise. Concordo mas, repito, essa é, sem dúvida, uma das milhares dimensões que ela apresenta.

E os vários aspectos do relacionamento interpessoal entre as duas pessoas, o analista e o analisando, que se encontram regularmente por um considerável período de tempo? Sei que para alguns isso pode ser uma heresia, especialmente os que consideram a psicanálise uma forma de hermenêutica, isto é, meramente uma interpretação da fala do paciente. Não tenho nada contra essa noção, pois, de certa forma, a fala pode ser vista como um texto a ser interpretado (chegaremos à interpretação daqui a pouco). Mas dizer que isso ocorre num ambiente impessoal, sem que se forme um laço entre analista e analisando, parece-me uma negação do encontro entre essas duas pessoas.

Em termos de psicanálise, muito importante é a transferência, isto é, a maneira como o paciente se relaciona com o analista, inconscientemente tentando repetir os relacionamentos que teve com pessoas importantes do seu passado. Aqui entra um elemento histórico na análise. De uma feita concordei com um analista meu amigo que me disse que quanto menos uma pessoa tiver a necessidade de esquecer, maior será a sua saúde mental. Também não podemos desconsiderar as distorções emocionais vindas do analista, pois ele da mesma forma tem a sua história com pessoas importantes do seu passado. Chamamos isso de contra-transferencia.

Poderíamos incluir aqui não só esse tipo de contratransferência como também aqueles sentimentos que o analisando provoca silenciosamente no analista e que o faz, sem saber, repetir os sentimentos e o comportamento de pessoas importantes na vida passada do analisando.

É por isso que o analista sempre deve desconfiar de todos os seus sentimentos e pensamentos que surgem no seu encontro com o analisando e usá-los para entendê-lo melhor.

Mas agora vem a pergunta inevitável. Além da transferência e contratransferência,
existe um relacionamento real entre o analisando e o analista? Caímos aqui na maior controvérsia. Para alguns não existe e tudo que ocorre nesse relacionamento deve ser atribuído à transferência e contratransferência. Mas outros que acham que esse relacionamento não só existe como é fundamental. Com eles vamos encontrar termos como Aliança Terapêutica, Aliança de Trabalho e outros, que chamam a atenção para a importância desse relacionamento real entre as duas pessoas e que, eventualmente, irá (espera-se) prevalecer sobre as distorções transferenciais. Então essa poderia ser uma das várias metas do processo psicanalítico: o encontro dos dois participantes sem as distorções interpessoais oriundas de seus passados.

Aqui me ocorre também o termo “Experiência Emocional Corretiva” que considero outra dimensão do processo. Não estou me referindo ao analista se comportar propositadamente de determinada maneira para se diferenciar das pessoas importantes na vida do analisando. Refiro-me apenas ao psicanalista não reciprocar as provocações emocionais transferenciais do analisando. Isso, por si só, já constitui uma correção. E é necessária uma boa formação e a própria psicanálise para o analista não cair nesse engodo. Lembro-me de um psicanalista supervisor que eu admirava e que trabalhava em psicoterapia intensa com pacientes esquizofrênicos. Ele parecia um missionário: acreditava que apesar da maneira doentia que o paciente com ele se relacionava, mais dia menos dia iria dar lugar a um relacionamento real saudável entre os dois.

O método psicanalítico é construído para maximizar essas distorções transferenciais até que elas se tornem o problema central no processo: a chamada Neurose de Transferência que poderá então ser analisada no aqui e no agora. Poderíamos dizer que quanto maior a freqüência das sessões, quanto menor for a transparência do analista, maior será a intensidade dessa Neurose de Transferência.

Ao falar no relacionamento entre analista e analisando penso nos pacientes com doenças mentais graves. Freud achava que a psicanálise não se aplicava a esses pacientes – considerados muito narcisistas – portanto incapazes de formar um laço emocional com o psicanalista. Por causa dessa sua posição (apesar de na prática ter tratado de pacientes com desordens muito graves), muitos psicanalistas até hoje não atendem esses pacientes. Entra aí então o conceito de analisabilidade, isto é, os pacientes que são selecionados como analisáveis, antes de serem aceitos como analisandos. Contudo, mesmo contrários à opinião de Freud, alguns analistas se interessaram por esses pacientes. Para atendê-los eles modificaram a psicanálise. O analista ficava mais ativo e mais transparente ao analisando, sem o uso do divã.

Harry Stack Sullivan, nos Estados Unidos, trabalhou com sucesso com esses pacientes e desenvolveu o conceito de “Participante Observador” para definir o papel do analista nesses casos. Mas isso será assunto para meu próximo artigo, uma área de controvérsia entre a psiquiatria e a psicanálise.

Podemos concordar com os puristas que o que realmente diferencia a psicanálise das outras psicoterapias é a sua proposta de interpretar o inconsciente. Só para lembrar, o inconsciente, que aparece muito camuflado nos sonhos e nos atos falhos, não é de fácil acesso. O atendimento psicanalítico é montado para facilitar a emergência desse inconsciente através da associação livre. O papel do analista é ajudar o paciente a se conscientizar desses processos mentais que até então não lhe eram acessíveis. Nesse sentido acho útil a focalização na fala do paciente porque realmente, entre outras coisas que se passa na sessão, o analista tenta ouvi-la inteligentemente.

Nesse sentido acho também interessante o estudo da lingüística, com os conceitos de significado e significante, entre outros, aplicados ao processo psicanalítico. Mas não paro aí. O paciente também se comunica com o analista num modo pré-verbal e emocional.

Volto a enfatizar que existem muitas coisas acontecendo simultaneamente no consultório do analista quando o analisando, deitado no divã, faz as suas associações livres.

Até agora, com a relação à interpretação, estamos usando o referencial da chamada Primeira Tópica freudiana ou Teoria Topográfica (consciente, pré-consciente e inconsciente). Mas, como sabemos, eventualmente, ao tentar entender melhor o funcionamento mental, especialmente nas reações terapêuticas negativas e no sentimento de culpa, Freud construiu também uma Segunda Tópica, também chamada Teoria Estrutural (ego, id, superego). Parte do ego é inconsciente (por exemplo, as defesas), quase todo o id também o é, e o superego só aparece clinicamente quando entra em conflito com o id ou com o próprio ego. Numa análise nós também usamos esse referencial estrutural pelas mesmas razões que levaram Freud a construí-lo. Quando assim o fazemos, estamos trabalhando nos relacionamentos do ego com as outras duas agências mentais e com a realidade externa. Essa Teoria Estrutural ajuda no entendimento de certos fenômenos mentais, entre eles a adaptação do analisando ao seu mundo exterior. Ela é erroneamente criticada por ser uma “psicanálise ortopédica do ego” que foge do inconsciente para levar a pessoa a se conformar com as normas sociais vigentes. Claro que isso não é assim, porque conformidade não é o mesmo que adaptação.

A teoria topográfica e a estrutural podem se completar, mas nunca foram integradas numa abordagem geral. Ora uma é usada ora outra, dependendo do que ocorre na análise.

É interessante notar que foi mais ou menos na mesma época em que Freud explorou essa visão estrutural, que ele, que até então defendia uma teoria monista dos instintos (só a libido) passou a propor uma teoria dualista dos mesmos, colocando a agressão como um instinto tão básico quanto a libido.

Vocês podem agora estar se perguntando como o analista consegue levar em conta todas essas variáveis e ainda se conscientizar de tudo que a fala e o comportamento do paciente provocam dentro de si mesmo (nós somos muito mais humanos do que não, não?). Aqui voltamos ao que Freud chamou de Atenção Flutuante. Um analista razoavelmente analisado nunca focaliza numa só dimensão do que ocorre na sessão psicanalítica. Isso só acontece com principiantes inseguros que precisam reduzir as dimensões para se sentirem mais no controle da situação. Com os mais experientes, a Atenção Flutuante funciona bem na medida em que o analista escuta e sente a presença e as mensagens de seu analisando (verbais e não-verbais). Ele deixa a sua atenção livre para seguir todos os caminhos que se lhe apresentem na sua mente. Como dizia um amigo meu analista: Se numa sessão de análise eu não aprendi nada sobre mim mesmo, provavelmente o paciente também não aprendeu...

Portanto, proponho que no processo psicanalítico existem mil e uma dimensões. Nesse pequeno artigo eu mencionei algumas que me vieram à mente, sem me preocupar em saber quais são as mais importantes. Eu poderia continuar mencionando outras e então este artigo não teria fim.

Paro por aqui. Mais ou menos por aí. A lápis…
24/12/08

O Psicanalista e o…dinheiro

Parece que os primeiros analistas eram modestos e não muito ambiciosos em termos materiais. Quando Freud descreveu o seu método de tratamento, ele certamente deixou claro que era uma coisa demorada, com sessões de cinqüenta minutos, quatro ou cinco vezes por semana. Ele também achava que o paciente devia usar o divã. Isso tudo para facilitar o que ele considerava crucial no processo psicanalítico: o desenvolvimento e a resolução na Neurose de Transferência.

Por muitos anos os psicanalistas seguiram suas recomendações e confirmaram que elas faziam bom sentido. Como me disse numa ocasião um velho analista de Baltimore: “Nós temos muita satisfação na nossa profissão, apesar dos poucos ganhos materiais.” Quando eu fiz a minha primeira análise em Baltimore, USA, com um analista que acabou sendo o presidente da Associação Psicanalítica Americana, ele vivia uma vida modesta, morava num apartamento simples com a sua esposa e tirava férias duas vezes por ano: no mês de agosto e em dezembro para ir ao Congresso da Associação Psicanalítica Americana em Nova Iorque, por uma semana. Eu tive sessões quatro vezes por semana durante os três anos e meio em que fiz análise com ele.
Quando iniciei a minha psicanálise, eu era um residente em psiquiatria e ganhava muito pouco. Depois de uma entrevista e de um período de psicoterapia semanal, ele recomendou a psicanálise a um custo muito baixo por causa de minha situação financeira. Com o tempo, na medida em que consegui ganhar mais no meu trabalho, o preço das sessões foi subindo. Claro que tudo descontado do Imposto de Renda. No fim de cada mês ele me dava sua conta no seu papel timbrado, especificando o número de sessões e o custo total. Na sessão seguinte eu lhe pagava com cheque nominal.

Comparemos agora esse cenário com o que eu encontrei e vejo até hoje em Belo Horizonte. Acho que não existe um analisando aqui que faz psicanálise três vezes por semana. Não digo nem quatro. O que as pessoas chamam de psicanálise aqui lá seria chamado de Psicoterapia Psicanalítica. Geralmente são sessões uma vez por semana ou até menos, quase sempre bem remuneradas. Entre a minha experiência lá e o que eu percebo aqui, há uma grande mudança. Ao chegar a Belo Horizonte em 1974, primeiro eu percebi, e achei muito estranho, como os psicanalistas eram muito ambiciosos em termos de ganhos materiais. A psicanálise chegou aqui e começou a ser difundida como um procedimento sempre muito caro. Com certeza isso era racionalizado como sendo “terapêutico”, porque “assim os analisandos iriam valorizar mais as suas sessões e trabalhar mais assiduamente nelas”. Quase todos os analistas cobravam dos seus pacientes os meses em que tiravam férias e pelo menos um cobrou de sua analisanda o tempo em que ele esteve fazendo uma viagem à Europa.

Fiquei impressionado com a capacidade dos meus colegas aproveitarem da transferência e de racionalizar a razão dessa cobrança excessiva como sendo algo muito bom… “para o analisando”. Imagino que como a maioria dos analisandos não poderia nunca pagar sessões quatro vezes por semana a esses preços, a noção de psicanálise em Belo Horizonte foi mudando. Passou a não ser teoricamente importante a freqüência das sessões. Isso era considerado uma bobagem, pois o que era mais importante era o que se passava entre o analista e o analisando. Mas não apenas isso foi mudando. Os analistas mais procurados começaram a fazer grupos (sempre mais lucrativos em termos de horas trabalhadas), às vezes misturando-os com sessões individuais. Para resumir, a psicanálise aqui foi virando uma bagunça que passou a responder, acima de tudo, aos anseios materiais inconfessáveis dos psicanalistas.

Antes de prosseguir, deixem-me esclarecer que para mim a psicanálise inventada pelo Freud, com sessões de cinqüenta minutos, pelo menos três vezes por semana, no divã, é necessária, mas se aplica a um número muito pequeno das pessoas que nos procuram em busca de ajuda. A grande maioria de nossos pacientes pode e deve ser tratada com uma combinação de psicoterapia psicanalítica e medicação psiquiátrica, quando isso se torna necessário. Entre esses, muitas vezes a família e/ou o cônjuge deve participar (já falei sobre isso num dos meus artigos anteriores).

Para complicar, também depois apareceu Lacan. Claro que “com tudo muito bem embasado teoricamente” – nem sempre de uma maneira que o cidadão comum pudesse entender ele acabou ajudando os analistas a receberem em dinheiro cada sessão (lá se vai a dedução do imposto…) e foi além. Nem as sessões que até então duravam cinqüenta minutos permaneceram como tal.

Apareceu um tal de tempo lógico que permitia ao analista encher a sua sala de espera e decidir quanto tempo ficar com cada analisando, que pagava sempre a sessão integral. Tudo isso continuando a ser chamado de psicanálise.
É claro que os analistas ambiciosos adoraram essas mudanças teóricas e práticas porque até então, com sessões de cinqüenta minutos, eles estavam limitados a certo número de pacientes que podiam atender num dia.

Vamos fazer os cálculos. Um analista com pacientes quatro vezes por semana, em sessões de 50 minutos, trabalhando 40 horas por semana, pode ter no máximo dez pacientes. Para poder manter esses pacientes, ele teria de cobrar uma quantia possível para os seus bolsos. Claro que aí haveria uma variação, dependendo dos rendimentos e reservas de cada um. Mas, para efeito de nossos cálculos, vamos imaginar que o analista cobrasse 100 reais a consulta. Isso daria quatrocentos reais por semana e 1800 reais por mês (quatro semanas e meia). Multiplicado por dez pacientes, esse analista teria um rendimento de 18 mil reais por mês; nada mal para um país onde o salário mínimo é em torno de 500 reais por mês. Vamos que ele cobrasse um pouco mais, selecionando uma clientela mais afluente. Poderia cobrar 150 reais por sessão e receberia no caso 27 mil reais por mês
Agora comparem isso com os analistas “bem sucedidos” que cobram mais do que isso, com sessões uma vez por semana. Passam a poder ter quarenta pacientes, digamos pagando, por baixo, 200 reais por sessão. No fim do mês… 32 mil reais. Isso se cada sessão tiver cinqüenta minutos. Pois bem, com o tempo lógico, então esse analista pode ter dois pacientes por “hora” de cinqüenta minutos e aí já vamos para 64 mil reais por mês… salário de gente muito afluente. A pergunta inevitável e muito importante é se esse tipo de psicanálise é bom para o analista, para o paciente ou para os dois.

Será que esse procedimento deveria ser chamado de psicanálise? Não estou nem falando dos analistas que vem de fora e que marcam três sessões por dia para os seus pacientes, atendendo-os durante os poucos dias que ficam aqui… Ou dois analisando que procuram um analista lá fora e também são atendidos duas ou três vezes por dia para justificar os seus gastos com a viagem. Sempre a mesma pergunta: bom para quem?

O que eu estou querendo dizer é que, na medida em que os analistas ficam muito ambiciosos em termos materiais, eles acabam matando a galinha dos ovos de ouro. Acabam ficando sem pacientes realmente psicanalíticos e aí se queixam disso. Um famoso analista americano, numa ocasião, fazendo uma conferência em Londres, reclamou que os pacientes psicanalíticos estavam desaparecendo nos Estados Unidos. Ao que um analista britânico retrucou: vocês já experimentaram reduzir o custo das sessões?

Sem dúvida a psicanálise tem perdido o prestígio, e os pacientes potencialmente psicanalíticos estão procurando tratamentos rápidos, geralmente baseados em medicação psiquiátrica, com consultas infreqüentes. Minha impressão é que isso ocorre por causa do custo das consultas dos psicanalistas e até também dos psiquiatras.

Já sei. Já sei… já antecipo os argumentos querendo anular o que eu venho falando até aqui. Por exemplo, o número de sessões não tem nada a ver. É coisa burocrática não relacionada com o processo psicanalítico. Freud falou isso porque naquela época ele ainda não conhecia as novas teorias, especialmente as de Lacan. E que o tempo lógico é muito importante para cortar o blá-blá-blá do paciente e para discipliná-lo a realmente falar das coisas mais importantes. Ou, com os nossos melhores conhecimentos e experiências, hoje podemos fazer as mesmas análises que Freud e seus seguidores faziam, com menor número e duração das sessões. Entendo, considero todos esses argumentos, mas não estou convencido. Qualquer terapeuta que se preze sabe as diferenças no andamento da psicoterapia ou psicanálise com a mudança do número e duração das sessões.

Mas, vamos deixar essas coisas para os leitores julgarem. Escrevo-as, como faço sempre nesse campo tão complexo, a lápis.

Ah! A tal de formação...Como vir a ser um psicanalista.

Pensando bem, até que, teoricamente, a coisa não é tão complicada assim.

Primeiro, a pessoa procura um “Grupo de Formação”. Alguns se denominam “Institutos de Psicanálise”, outros têm nomes diferentes. A pessoa é ou não aceita, depois de preencher as exigências que podem variar muito de grupo para grupo. Uma vez dentro, ela deve seguir um programa de formação. Mas aí começam os problemas: existe psicanalista formado?… Quando alguém pode se considerar um psicanalista?

Como a profissão não é regulamentada, qualquer pessoa, com ou sem formação, pode se apresentar como um psicanalista, um título que no Brasil ainda carrega muito prestígio. Aqui, ir a um psiquiatra não dá muito ibope… mas ir a um psicanalista dá até algum status...

De um modo geral a formação se baseia num tripé: Análise Pessoal, Seminários Teóricos e Análise sob Supervisão. Parece simples não é? Mas a coisa não é bem assim, e as perguntas vão logo aparecendo: A análise pessoal de um psicanalista em formação deve ser mais exigente e mais complexa do que a de um analisando comum? E ela poderá ser feita com qualquer analista ou só com analistas selecionados (“os melhores”) chamados “Analistas Didatas”?

E os Seminários? Eles devem abordar o corpo teórico que vem sendo formado desde Freud? Mas isto é muito vasto e por isso cada grupo tem os seus autores e as suas teorias prediletas, que geram enormes controvérsias e até inimizades entre os grupos. Geralmente os professores do grupo determinam os trabalhos que devem ser estudados. Mas, mais perguntas: Como esses professores são selecionados dentro dos grupos? Isso pode virar uma Torre de Babel dentro do que poderíamos chamar de “movimento psicanalítico”. Grupos privilegiam autores em detrimentos de outros, às vezes se transformando em seguidores fiéis de um autor só, rejeitando todos os demais. E ai do candidato quando ele não reza pela cartilha.

E as primeiras análises do candidato com seu analisando sob supervisão? Repararam esse nome interessante: “candidato”? Seus supervisores devem ser selecionados? Por quem? Geralmente essas análises são (ou deveriam ser…) de baixo custo com o analisando sabendo que está fazendo análise com um candidato em formação, sob supervisão. Mas nem sempre á assim. Eu já conheci candidatos ambiciosos que cobravam mais do que os seus supervisores.

Além disso tudo existe uma grande política institucional em cada grupo, geralmente uma briga de foice pelo poder, que, uma vez instalado, é difícil de mudar. Cada grupo acaba tendo um núcleo que o dirige e que é sempre muito respeitado, para não dizer temido. É sempre muito difícil, dentro da instituição, questionar os membros desse núcleo de dirigentes poderosos.

Acho que já deu para vocês sacarem como esse campo da formação é minado… Acho impossível descrever o que se passa em todos os grupos, espalhados pelo mundo, que se propõem a “formar” psicanalistas. Mas, de um modo geral, a gente poderia dizer que eles vão de extremo a extremo, com muitos no meio. Os mais conservadores se propõem a selecionar melhor os candidatos e a exigir que eles sejam psiquiatras ou psicólogos com evidências de talentos para exercer a profissão. Interessante notar que alguns Institutos chegam a dizer que é de certa importância o candidato ter passado por problemas emocionais pessoais, pois isso os motiva a entrar nessa profissão. No outro extremo existem grupos de formação que aceitam praticamente qualquer pessoa formada em curso superior, desde, naturalmente, que ela possa pagar. É lugar comum afirmar-se que “a formação é cara".

Até agora só falamos de formação. A psicanálise nunca entrou nas universidades e, como já disse, até hoje não é uma profissão legalmente regulamentada. Talvez, pela sua natureza, ela tenha mesmo de ser assim. Qualquer cidadão pode abrir seu consultório de psicanálise sem que isso fira nenhuma lei. Aliás, por causa do prestígio do nome, quase todos tratamentos psicológicos no Brasil hoje são apresentado como “psicanalíticos”.

Voltemos um pouco para a história. Como sabemos, Freud passou a sua vida ouvindo os seus pacientes e escrevendo sobre o que com eles foi descobrindo e imaginando sobre o funcionamento mental. Não entraremos aqui nas suas descobertas espetaculares que mudaram a percepção que nós hoje temos dos nós mesmos como sêres humanos. Ele foi sendo rodeado de profissionais que se interessaram pelas suas descobertas. Eventualmente foi formada uma instituição de caráter universal: a IPA (International Psychoanalytical Society).

É interessante notar que alguns de seus discípulos permaneceram na correnteza central da psicanálise. Outros, como Jung e Adler, só para citar dois, acabaram rejeitados pelo grupo e formaram seus próprios grupos. Uma de suas alunas, Melanie Klein, uma Assistente Social, cresceu dentro da correnteza central da psicanálise freudiana, mas pesquisou áreas nas quais Freud não havia mexido muito: o desenvolvimento infantil primitivo pré-genital, isto é, os primeiros anos de vida e o papel da agressão (instinto de morte?), além da libido na formação da personalidade. Em alguns pontos ela conflitou tanto com seus colegas freudianos que houve um tempo em que os kleinianos não falavam com os freudianos. Hoje isso está mais ao menos resolvido e os kleinianos foram absorvidos pela correnteza central psicanalítica.

Se a gente olhar como a psicanálise se espalhou pelo mundo, a coisa também fica interessante e, por que não dizer, complicada.

Inicialmente e depois por muitos anos, os médicos se apoderaram da psicanálise nos Estados Unidos. Só eram aceitos para formação médicos psiquiatras. Foi preciso uma ação judicial de psicólogos para que eles tivessem o direito de entrar nos Institutos de Formação da Associação Psicanalítica Americana, afiliada à IPA. Essa associação de médicos era tão poderosa que contratou uma tradução para o inglês da obra de Freud (James Strachey) que foi feita medicalizando muitos os termos. Também os psicanalistas norte-americanos trabalham não só com a primeira tópica como também com a segunda.

Na Inglaterra alguns autores se enveredaram pelas relações objetais e levaram a psicanálise para esse caminho.

Na França ela foi arrastada para a literatura e para a lingüística, pelo menos por um grupo que hoje tem uma presença mundial separada da IPA: os seguidores de JAcues Lacan que formaram sua própria organização internacional depois que Lacan foi expulso da IPA. Tudo naturalmente com o apoio do Ministério da Cultura da França, que investe muito em divulgar trabalhos franceses pelo mundo. Hoje, o genro de Lacan dirige essa instituição mundial que tem crescido muito, especialmente nos países latinos (entre eles o Brasil). Ninguém sabe muito bem a razão disso.

Na Argentina a psicanálise é tão popular que há quem diga que a metade da população faz análise. Inicialmente análises kleinianas porque a psicanálise chegou na Argentina através de psicanalistas que se especializaram na Inglaterra com a Melanie Klein e seus seguidores.

De um modo geral nos países marxistas a psicanálise nunca teve um lugar porque, como sabemos, o entendimento do comportamento individual está sempre atrelado à sociedade e à economia. Alguns filósofos europeus dançaram miudinho tentando juntar a psicanálise com o marxismo. Se o conseguiram o fizeram de um modo tão obscuro que a maioria das pessoas não consegue entende-los.

É interessante notar que analistas talentosos que contribuíram genuinamente para a teoria e técnica psicanalíticas, freqüentemente não se contentaram em ser apenas contribuintes da correnteza central. Além de Lacan que afinal acabou formando o seu próprio grupo, a gente pode pensar em Kohut, nos Estados Unidos, que acabou fazendo o mesmo, mas numa proporção mais local.

Bem, apesar disso tudo, das brigas teóricas e até pessoais entre os grupos e apesar do lobby da indústria medicamentosa sempre querendo reduzir os problemas mentais a funcionamentos cerebrais, podemos afirmar, sem medo de errar, que o movimento psicanalítico iniciado por Freud parece estar aqui para ficar. A psicanálise continua sendo uma presença no nosso mundo sócio-cultural e um modelo de atendimento para certos transtornos mentais.

A dificuldade parece estar em escolher onde fazer a formação, e no caso dos analisandos como escolher o psicanalista. Às vezes isso implica em tentativas e erros até a pessoa encontrar a pessoa certa para ela. Não existe nenhuma evidência científica que demonstre que uma “escola psicanalítica teórica” seja mais eficiente do que a outra.

Acho que a psicanálise é sempre uma questão muito pessoal.
28/09/08

A hora de parar...a análise

Tudo bem, tudo bem… o relacionamento com o analista vai indo de vento em popa. Ele continua sendo útil ao analisando, tentando entender, interpretar e resolver seus problemas e dificuldades emocionais. Existe um laço de trabalho bem formado entre os dois. A análise está progredindo.

Às vezes uma análise vai bem até demais. Fica muito prazerosa para ambos os participantes, que juntos trabalham descobrindo aspectos até então inconscientes na vida mental do analisando (invariavelmente isso também ocorre na vida mental do analista, na medida que ele escuta). Tenho para comigo que é impossível para um analista trabalhar com seu analisando sem trabalhar consigo mesmo ao mesmo tempo. O Dr. Clarence Schulz de Baltimore um dia me disse que depois de uma sessão com um analisando, se ele não tivesse aprendido alguma coisa sobre si mesmo, provavelmente o mesmo teria acontecido com o seu paciente.

Mas, os dois participantes sabem que o relacionamento (será que existe mesmo um relacionamento ou tudo que ocorre entre eles são transferências e contratransferências?…) um dia vai terminar, isto é, o analisando não vai mais necessitar de fazer análise e de pagar o analista. Deverá chegar a hora de ele poder ir viver a sua vida sem esse ônus. Pelo menos essa é a teoria. Assim, as análises devem ser termináveis. Não vou entrar aqui nas análises interrompidas por sentimentos negativos, não trabalhados, entre os dois participantes.

Um paciente meu, que dirigia durante uma hora para vir ao consultório quatro vezes por semana, um dia chegou, depois de encontrar as dificuldades habituais em estacionar o seu carro, e assim que deitou no divã foi dizendo: “Você sabe doutor, eu acho que hoje eu poderia usar melhor esse tempo da análise… no meu trabalho e em coisas que estão me interessando mais”. Falou, mas não insistiu. Eu recebi a mensagem: sua análise estava chegando ao fim. Naquela sessão não comentamos mais sobre o assunto.

Umas dez sessões se passaram até que um dia, ele, no divã, me disse que estava mais do que nunca ficando ciente de quanto a sua análise lhe custava mensalmente (coisa que até então ele nunca tinha percebido ou mencionado…) e que de repente começou a imaginar tudo que poderia estar comprando com aquele dinheiro caso a sua análise terminasse. Eu recebi essa mensagem da mesma maneira: estávamos nos aproximando do fim da sua análise. Mas, dessa vez, eu puxei mais o assunto e nós falamos abertamente sobre o fim de seu tratamento, agora que ele sentia que a sua vida estava sob controle e ele estava indo bem. Concordei que provavelmente poderíamos mesmo estar chegando ao fim de sua análise, mas não fui logo marcando um dia para o término. Os pacientes às vezes nos testam para saber se estamos querendo nos livrar dele quando propõem terminar a análise. Convidei-o a observar o que lhe viria à mente nas próximas sessões.

Eventualmente concordamos com o término da análise e com a última sessão para dali a três meses. Esse paciente estava fazendo uma análise “clássica” (puxa, não vamos entrar nisso agora…), quatro vezes por semana, e eu não adotava o sistema de ir reduzindo o número de sessões semanais para terminar uma análise (psicoterapia é diferente…mas isso fica para depois…). Eu considerava isso uma atuação contra o fim das coisas, a perda, a morte. Continuamos nos encontrando com a mesma freqüência até o último dia, quando nos despedimos, desejando boa sorte um ao outro.

Aí vem o inesperado! Em primeiro lugar, percebi como foi difícil para mim terminar a análise com aquele paciente. Havia um laço emocional formado entre nós, e quando ele não mais veio ao meu consultório eu senti a sua falta como uma perda. Aquilo não estava nos meus planos. E, como logo veremos, nem nos dele.

Anos depois, quando por acaso encontrei com esse paciente, ele me falou do enorme vazio que encontrou em sua vida sem as nossas quatro sessões de análise semanais. Me disse que levou anos para aceitar a perda, que foi muito mais forte do que ele esperava, mesmo quando achava que estava pronto para se separar de mim.

Tem mais, depois do término, em algumas raras ocasiões de stress esse paciente me procurou para uma ou duas sessões e de certa forma nós então sentimos que o relacionamento entre nós – analista/analisando – na realidade nunca iria terminar completamente. Estava alí para ficar.

É por isso que hoje eu penso que uma vez analista, sempre analista. Existem muito poucos trabalhos na literatura da psicanálise que tratam do destino do relacionamento entre analisando e analista depois do término da análise. Eu sempre tenho me interessado por este assunto, embora nunca tenha chegado a uma conclusão satisfatória sobre ele. O que ocorre com o relacionamento entre os participantes– se é que ele existe – no fim da análise?

Provavelmente não podemos generalizar e o término não deve ser igual para todos as análises. Imagino que ele deve variar segundo o grau de psicopatologia, por exemplo. Ou segundo a presença ou não de interesses comuns entre o analisando e o analista. Cada caso seria então um caso. Mas de qualquer maneira, para mim hoje é difícil acreditar que no término de uma análise cada participante possa seguir o seu destino sem que reste nada entre eles em termos de um relacionamento confiável. Conforme poderão perceber, eu não sou dos que acreditam que o lugar do analista “é o lugar do morto” e que ele não existe enquanto pessoa num relacionamento de trabalho com o seu analisando.

Lawrence Kubie, um psicanalista norte-americano de certo talento, um dia me disse numa comunicação pessoal que achava que os analisandos que terminavam uma análise deveriam ser atendidos em grupo por um outro analista para falar do término de suas análises. Uma idéia interessante…

Por outro lado, para tornar as coisas mais complexas e difíceis, eu já terminei analises de anos sem mobilizar muitos sentimentos em mim ou no meu analisando. Eu me lembro do casos que chegaram a ser três ou mais vezes por semana, mas que, quando terminados, me deram a sensação de não termos formado um laço emocional de confiança, como acontece com os outros. Procuro entender o porquê disso sem nunca encontrar uma resposta satisfatória. Ficou faltando alguma coisa entre nós, difícil de se definir. Geralmente esses pacientes não me procuram no futuro, seja para uma visita ou para retomar umas sessões. E nós não sentimos uma grande perda quando separamos. É só uma sensação que eu tenho em certos casos. Mas, por quê?...

Quando eu morava em Baltimore, Maryland, USA eles contavam uma história do meu analista Dr. Francis McLaughlin (eu nunca lhe perguntei se isso era verdade…). Diziam que numa festa na Sociedade Psicanalítica local ele perguntou a alguns colegas quem era o psiquiatra tão inteligente e interessante que ele havia conhecido e que acabara de sair. Seus amigos surpresos lhe perguntaram se ele não lembrava que aquela pessoa havia sido seu analisando durante anos...

Gostaria de ter a opinião de vocês que já terminaram as suas análises. Como vocês lidaram e lidam com isso? Acho que isso seria uma discussão interessante sobre um tema tão pouco explorado mas que a meu ver continua sendo muito importante para todos nós, analistas e analisandos.
03/08/08

Deus e o Psicanalista..

Num determinado momento de minha carreira, eu estava terminando o tratamento psicanalítico de um rapaz solteiro de 33 anos, que já havia trabalhado e resolvido os seus maiores conflitos e estava se preparando para sair por aí para viver o seu futuro como todo o mundo, livre de suas neuroses.

Na medida em que íamos aproximando da data do término da análise, eu percebia que o meu analisando estava tendo dificuldades em se separar de mim e cada vez mais me falava das dificuldades emocionais de sua família de origem: seus pais e seus irmãos. Era mesmo uma família mentalmente não muito sadia, muito sofrida, cada membro carregando a sua cruz. Mas eles não tinham procurado tratamento para as suas dificuldades e não estavam indo muito bem em suas vidas. Isso era muito doloroso para o meu analisando.

Ele, que já estava bem, pronto para enfrentar as vicissitudes de sua vida neste mundo sem as suas neuroses, se agarrava a mim, e, em cada sessão, falava de um membro de sua família com muito sofrimento. Depois de muitas sessões dedicadas aos seus familiares, nós dois descobrimos que ele estava esperando que eu, mesmo não tendo contato com a sua família, pudesse aliviar os sofrimentos deles.

Como isso não parecia ser possível dentro das minhas limitações, descobrimos que o analisando estava inconscientemente desejando que eu fosse Deus para aliviar o sofrimento da sua família. Ele se sentia culpado de estar bem, sabendo que as pessoas da família, gente com quem havia crescido, estava indo de mal a pior por causa de suas neuroses e psicoses.

À medida que trabalhávamos a realidade de eu ser um simples mortal, portanto incapaz de aliviar o sofrimento daquelas pessoas importantes, ele ia aceitando as minhas limitações. Aos poucos foi percebendo que, com relação à sua família de origem, ele só podia mesmo era sentir uma dor emocional ao falar de seus sofrimentos. Isso tudo culminou numa sessão na qual ele percebeu claramente que não havia nada que ele pudesse fazer, além de chorar. E então chorou copiosamente durante várias sessões. E de repente se lembrou de rezar como fazia quando menino pedindo a Deus pelos seus familiares.

Num momento desse nosso trabalho, o analisando se lembrou de sua infância, quando ia às missas de domingo e rezava pelos seus pais e irmãos, pedindo a Deus para fazê-los felizes. Naquela época ele tinha um conflito infantil que era difícil de ser resolvido. Seus pais esperavam que ele fosse às missas todos os domingos e ele assim o fazia. Mas eles próprios não iam a essas missas. Na sua mente de criança achava que por não faltar às missas, se ele morresse, iria para o céu. Mas os seus pais, por não irem à missa, iriam para o inferno. Ele ficava imaginando se seria feliz no céu, sabendo que os seus pais estavam no inferno. Aquela situação infantil agora se repetia no fim de sua análise: poderia ele estar bem, ter uma vida satisfatória e agradável, sabendo do sofrimento mental por que passava sua família de origem?

Por um momento isso o estava impedindo de terminar a sua análise e de pensar no seu futuro. Como na situação infantil, ele queria que eu, um “Deus”, pudesse aliviar o sofrimento de sua família para ele então poder estar bem!

Isso nos leva a uma questão de meu interesse desde que iniciei o meu trabalho como psicanalista. Em muitas situações de sofrimento e de desespero dos meus pacientes e/ou de seus familiares, eu tive a vontade de ser Deus para aliviá-los. Aos poucos fui aceitando que a minha área de atuação frente ao sofrimento humano era bastante limitada: tentar resolver conflitos neuróticos e psicóticos analisáveis que podiam ser minorados e em alguns poucos casos, resolvidos.

Mas, na vivência humana havia inúmeras situações em que o sofrimento não era o produto de uma neurose ou de uma psicose: ele era parte das vicissitudes da vida real, sofrimentos às vezes intensos, inesperados e inevitáveis. Sentimentos que deveriam ser sentidos e não analisados.

Ao entrarmos nessa questão do sofrimento humano, do qual nenhum de nós está livre, entramos na dimensão de Deus e da religião, porque não acredito que a humanidade esteja pronta para enfrentar nenhum sofrimento sem essa dimensão. Pode ser até que um dia a humanidade chegue lá, mas quando eu olho para a história, desde os povos mais primitivos e simples aos mais sofisticados e tecnológicos, vejo sempre essa dimensão espiritual, um relacionamento com uma força maior do que nós, seres limitados, a quem recorremos nas ocasiões de dores inevitáveis que afetam nossas vidas. Acredito que a psicanálise nunca poderá preencher esse espaço por uma razão muito simples: o psicanalista não é Deus.

No futuro, não sei. Será que teremos um admirável mundo novo sem Deus e sem religião, onde as pessoas enfrentarão essas dores sem a dimensão espiritual?
Só o tempo dirá. Mas tenho a certeza de que a psicanálise nunca irá preencher esse lugar!
13/06/08

Freud? Quem? Qual Freud?

Como vocês sabem Freud nunca parou. Vocês já pensaram onde ele estaria hoje se estivesse vivo?… À medida que foi vivendo e ouvindo os seus pacientes, suas idéias foram evoluindo e ele foi mudando as suas concepções sobre o nosso funcionamento mental,.
Ele sempre foi flexível em suas teorias. Capaz de mudá-las quando percebia que as coisas não eram bem como ele as tinha pensado. Nesse sentido, Freud foi sempre, e acima de tudo, um pesquisador. Dependendo da época de sua vida suas concepções são diferentes. Essa coragem de mudar diante de novas evidências é prova de seu comprometido com a verdade.
Freud inicialmente imaginou que a nossa maior motivação era, essencialmente, a busca do prazer, através de uma energia situada entre o corpo e a mente chamada libido. Essa era uma teoria monista dos instintos. Para ele, a busca do prazer sexual não se limitava apenas à sexualidade adulta, como o termo é empregado pelo leigo. A sexualidade já estava presente desde o nascimento e mudava no transcorrer do desenvolvimento humano, passando por fases que foram denominadas de oral, anal, fálica e latência para chegar, finalmente, na fase adulta genital. Por muito tempo Freud considerou a agressividade (destrutividade) apenas como uma reação secundária às frustrações dos nossos desejos libidinosos.
O que vocês vocês acham? Quando pensam em vocês mesmos, concordam com essa concepção Freudiana? Nós simplesmente tentamos lidar com a nossa libido e nos defendemos contra ela quando nos coloca em perigo em termos de nossa sobrevivência na sociedade? A grande descoberta de Freud foi perceber que muitas dessas batalhas se passavam no nosso inconsciente sem a gente saber que elas estavam ocorrendo. Ele então concebeu a mente funcionando em níveis de consciência: o inconsciente, o pré-consciente e o consciente. Essa primeira concepção é chamada de Primeira Tópica ou Teoria Topográfica. Já imaginaram que então não somos donos do nosso destino porque os maiores determinantes de nossas decisões ocorrem foram da nossa consciência? A gente fica se sentindo meio pequeno perante esse grande determinante desconhecido, não?
Só quando Freud chegou aos seus cinqüenta anos é que ele foi ficando impressionado com uma outra dimensão de nós todos: a agressividade e destrutividade. Várias coisas chamaram a sua atenção para esse lado mais sombrio. A primeira guerra mundial, com toda sua destrutividade, o suicídio, as reações terapêuticas negativas, o sadismo e masoquismo, só para citar alguns fenômenos. Juntamente com esses fenômenos Freud começou a lidar com os sentimentos de culpa em seus pacientes, pacientes que, apesar de bem analisados e de estarem prontos a viver uma vida prazerosa sem suas neuroses, se impediam de ficar bem numa espécie de compulsão à repetição… o medo de mudar, de ficar bom!
Isso tudo o levou a desconfiar que algo que ele não entendia bem deveria estar ocorrendo nos seus pacientes, além do princípio do prazer. Foi aí que ele percebeu que, além da libido, nós, seres humanos, somos influenciados por um instinto de destruição tão poderoso e tão presente desde o nascimento quanto a busca do prazer. Pensem bem, vocês conseguem ver isto em vocês mesmo? Ao aceitar que somos motorizados por dois instintos básicos, a teoria freudiana passou a ser uma teoria dualista dos instintos.
Juntamente com essa mudança Freud partiu para uma construção teórica: a sua Segunda Tópica ou Teoria Estrutural. Aqui ele imaginou a vida mental com as agências Ego, Id e Superego. Assim, o sentimento de culpa seria uma tensão entre o Ego e o Superego e o aparecimento da ansiedade estaria relacionado com o perigo da emergência, no Ego, de desejos, impulsos e sentimentos inaceitáveis e inconscientes. Nesta concepção, o ego se tornou um mediador entre o id, o superego e a realidade externa na qual nós todos estamos inseridos. O Ego se tornou um cavaleiro montado num cavalo bravo e observando o caminho a ser trilhado, evitando todos os perigos. Nessa visão estrutural, o Ego tem partes conscientes e partes inconscientes (por exemplo suas defesas), o Id é quase sempre inconsciente e o Superego também tem partes conscientes e inconscientes. Aliás, o Superego como tal só aparece clinicamente na forma de culpa quando não está em harmonia com as exigências da libido e da agressão vindas do Id.
O Ego inicialmente era considerado como se formando a partir de conflitos que tentava mediar. Mas autores que estudaram a adaptação do ser humano no seu ambiente social, especialmente os psicanalistas europeus que imigraram para os Estados Unidos, sentiram na própria pele a problemática da adaptação. A partir desses estudos eles postularam que o Ego não é formado apenas pelos conflitos. Ele tem uma parte autônoma, livre de conflito, e as pessoas já nascem com essa parte incipiente, que vai se desenvolver voltada para a adaptação do ser ao ambiente social médio. Mas, ao se interessarem por essa dimensão adaptativa, esses analistas nunca negaram a primeira e a segunda tópicas e nunca se propuseram a trabalhar apenas com os egos de seus pacientes para que se conformassem a uma realidade social. As críticas que receberam nesse sentido de certas fontes nunca foram justificadas. Vocês concordam que parte da problemática em todos nós é essa adaptação ao nosso mundo social?…
Freud nunca tentou juntar a sua primeira concepção (Topográfica) com a segunda (Estrutural). Ele continuou usando ora uma, ora outra. Pena que a vida é breve e como todo mundo Freud eventualmente nos deixou. Volto à minha questão inicial: vocês já imaginaram onde ele estaria em suas teorias se estivesse até hoje entre nós?…

sexta-feira, 13 de fevereiro de 2009

A psicanálise...tem remédio?...

Escrever qualquer coisa sobre a psicanálise sempre provoca controvérsia. Por isso às vezes isso se torna um sofrimento...

O tema de hoje não deixa por menos. Difícil de ser abordado sem cairmos nos radicalismos, nas escolas e em toda essa confusão que o Freud começou. É um tema multideterminado. Mas, a pergunta básica permance simples: existe um lugar para a psicofarmacologia nos tratamentos psicanalíticos?

Vamos atrás de Freud... Ele era um médico neurologista. Foi como tal que começou a se interessar pelas pacientes histéricas de Charcot, para as quais não havia tratamentos eficazes. Ajudado por Breuer, ele foi ouvindo essas pacientes e então eles perceberam que à medida que elas lembravam e falavam de suas histórias isso aliviava seus sintomas. Assim foi inventada a “Cura pela Fala” nome, se não me engano, proposto por uma dessas pacientes.

Como neurologista, Freud tentou colocar suas descobertas dentro de um referencial neurológico, isso é, procurando identificar no funcionamento cérebral as mudanças causadas pelos sintomas e pela cura através da fala. Tentou, mas não conseguiu. Acabou desistindo, mas deixando uma esperança de que no futuro talvez isso pudesse ser possível a partir de melhores conhecimentos sobre o funcionamento cerebral e melhores instrumentos de pesquisa. Enquanto isso não era possível, passou a criar um corpo teórico psicológico a partir de suas observações e construções a partir das associações livres de seus (suas) pacientes.

Mais no fim da vida ele chegou a falar de sua esperança de um dia os conhecimentos
sobre o cérebro poderem tornar possíveis remédios eficazes no alívio das desordens mentais que ele tratava com o seu método psicanalítico, por não ter outra escolha.

Claro que com o passar dos tempos, como não podia deixar de ser, começaram as controvérsias. A psicanálise floresceu numa época em que não havia psicofármacos. Além disso, a psicanálise deixou de ser uma atividade médica (só os médicos têm o poder de receitar) e passou a ser exercida também por leigos, especialmente os psicólogos. Enquanto não havia remédios para as desordens mentais mais graves (esquizofrenia, depressões profundas e desordens bipolares), muitos analistas tentaram tratar tais pacientes com uma psicanálise modificada sem remédios (um dia desses vou falar de psicanálise clássica versus modificada... mas não hoje).

Lembro que em 1961, quando os primeiros remédios estavam aparecendo no cenário psiquiátrico, durante o meu primeiro ano de residência na Universidade de Maryland, a gente fazia psicoterapia psicanalítica com todos os pacientes e o uso da medicação era censurado, uma espécie de sinal de que a psicanálise não estava sendo bem conduzida. Mas, os remédios continuaram a aparecer e os neurocientistas foram ficando mais presentes e poderosos. A coisa foi ficando bem mais complicada.

Uma das minhas primeiras pacientes, no primeiro ano de minha residência, foi uma senhora com um caso clássico de Desordem Bipolar severa (naquele tempo Psicose Maníaco Depressiva), que tratei com psicoterapia psicanalítica com sessões de cincoenta minutos, três vezes por semana. Sem resultados palpáveis. Se fosse hoje, tenho a certeza que essa paciente estaria tomando pelo menos o Lítio, ou um dos outros estabilizadores do humor descobertos desde então. Apenas para lembrar, a nossa profissão não é estática... vai sempre evoluindo.

Mas, esta questão chega a ser filosófica. Desejamos, com a psicofarmacologia, caminhar para o “Admirável Mundo Novo” de Huxley, onde todos tomam suas pílulas que evitam quaisquer sentimentos disfóricos? Ou vamos permanecer na época áurea da psicanálise, antes do aparecimento dos remédios? Devemos ou não combinar as duas coisas quando isso se torna clinicamente necessário? Essa pergunta se estende mais, ficando generalizada: até que ponto queremos alterar as vicissitudes do viver neste mundo com toda a gama de sentimentos bons e maus, inevitáveis e peculiares aos seres humanos? Não podemos substituir a vida, com todas as suas conseqüências, pelos remédios e nem pelo divã do analista. Por isso devemos saber, com muito discernimento, quando os problemas de estar neste mundo se tornam clínicos e devem ser tratados.

Pensam que isso é fácil? Claro que não é. Muitas pessoas nos procuram porque não querem sofrer dores inevitáveis no viver e nós não podemos fazer nada para aliviá-las. Porque essas dores fazem parte do estar neste mundo.

Quando pensamos sobre a medicação, aparece um empecilho: os psicanalistas que não são médicos, os psicólogos por exemplo, não podem receitar. Será que eles poderiam então, subconscientemente, ter a tendência de recomendar psicanálise pura, sem remédios, para os seus clientes?... E o que dizer do outro extremo: os psiquiatras que não fizeram formação psicanalítica. Será que, sem perceber, eles adotam uma ideologia “biológica” tentando convencer os seus pacientes de que os remédios são as únicas respostas para todas as doenças mentais, até as mais leves?

Vejam bem os perigos dessas duas profissões, psicanálise e psiquiatria, que estão ainda em sua infância. Eu não falei que era difícil falar dessas coisas sem causar polêmicas?

Um exemplo histórico. Perto de Baltimore, Maryland nos Estados Unidos, mais precisamente em Rockville, existiu um hospital, Chestnut Lodge, embasado na teoria e prática psicanalítica para pacientes mentais graves. Ali, os pacientes eram internados com a garantia dada pelas famílias de que eles ficariam na Instituição pelo menos por cinco anos. O tratamento era principalmente a psicoterapia psicanalítica intensa individual, ministrada por psicanalistas experientes e de renome. A crença vingente era que essa psicanálise modificada poderia ter um efeito benéfico sobre esses pacientes. O(A) paciente tinha sessões de cincoenta minutos, cinco vezes por semana (às vezes seis) e o resto do tempo ele(a) era simplesmente gerenciado por um psiquiatra administrador cuja função era colocar limites e tentar inpedi-lo(a) de causar danos a si mesmos ou a terceiros.

Apesar de os remédios para depressão terem aparecido, especialmente os direcionados para as doenças mentais mais graves tais como a esquizofrenia, depressões psicóticas e desordens bipolares, o hospital Chestnut Lodge continuou por muito tempo resistindo ao seu uso, acreditando que a psicanálise modificada seria o melhor tratamento para cada paciente.

Eis que um dia um paciente, um médico, foi lá internado com uma depressão psicótica profunda. Ele foi atendido pelo método tradicional usado no hospital: psicoterapia psicanalitica cinco vezes por semana, sem o uso da medicação. Pois bem, o sofrimento de uma depressão psicótica é coisa quase impossível de tolerar, coisa tão severa que muitos pacientes cometem suicídio para dele escapar. O paciente-médico ficou nesse tratamento muitos meses sem apresenar nenhuma melhora. Eventualmente ele decidiu deixar o hospital para se internar num outro onde teve, além da psicoterapia, um tratamento medicamentoso com um antidepressivo. Ele respondeu muito bem a esse tratamento, chegando a se recuperar e eventualmente até a se tornar um psiquiatra. Mas ele não deixou por menos: processou o Chestnut Lodge por erro médico, dor e sofrimento, e, querem saber? Ganhou o processo e recebeu uma vultosa quantia de indenização, que permanece até hoje em segredo por determinação judicial.

Claro que esse caso alertou todo mundo, psiquiatras e psicanalistas, e ficou famoso nos Estados Unidos. A partir dele todos os analistas que se propõem a tratar um paciente apenas dentro dos parâmetros psicanalíticos passaram a se proteger informando-lhe que existiam tratamentos alternativos, inclusive com medicação, e que ele deve ter a liberdade de escolher. Isso, por escrito. Tudo por medo do processo por erro médico, tão comum nos Estados Unidos e que, infelizmente, está ficando muito frequente aqui no Brasil.

Voces podem então perceber que, dependendo da porta onde o paciente bate, ele estará sujeito a ter tratamentos diferentes, às vezes até radicalmente opostos.

Na prática, o ideal são psiquiatras e psicanalistas não radicais, que colocam o bem-estar do paciente acima de suas crenças e das suas questôes mercadológicas. Eles estarão abertos às duas intervenções terapêuticas atuais, a psicanálise e a psicofarmacologia. na medida em que elas se tornam necessárias.

Nas minhas observações de muitos anos, quando um paciente chega exigindo só um tipo de intervenção (psicanálise ou psicofarmacologia), fico sempre desconfiado que ele precisa da intervenção que ele reluta em aceitar….

Meu conselho: fujam dos radicais!

Na nossa profissão ainda tão precária, devemos estar abertos às evidências que vêm de todos as fontes. Certamente que existem pacientes que se darão muito bem numa psicanálise pura sem remédios, e os que responderão melhor aos remedios, sem psicanálise. Mas, via de regra, em média, a grande maioria das pessoas que nos procura se dá melhor com uma combinação de psicoterapia psicanalítica e medicação psiquiátrica.

Depois a gente fala mais sobre as diferenças entre a psicoterapia psicanalítica e a psicanálise clássica…

Por hoje é só!
08/01/08

Psicanálise: Individual, de Casal ou...de Família?...

Puxa, tentei escrever este artigo muitas vezes. Que tema difícil. Quase desisti no meio do caminho para escolher um outro tema. Por exemplo: Psicanalise e Remédios… Mas, vamos tentar!

Os psicanalistas, desde Freud, começaram com um modelo de atendimentos individuais e custaram muito a se interessar por um atendimento de casais e de famílias. Aliás, o próprio Freud, se não me falha a memória, numa ocasião confessou que se sentia perdido ao tentar lidar com as famílias de seus analisandos. Durante toda sua vida ele esteve centrado no indivíduo que o procurava em busca de alívio para as suas dificuldades mentais. Além disso, Freud também era bem pessimista com relação ao tratamento das doenças mentais mais graves, porque achava que tais pacientes não conseguiam formar com ele um laço terapêutico. Só muito mais tarde os seus seguidores não só se aventuraram no atendimento de casais e de famílias, como, ao mesmo tempo, também se interessaram pelo atendimento de pessoas com doenças mentais graves. Sobre isso falarei num outro artigo futuro.

Alguns analistas continuaram sempre trabalhando na tradição do atendimento individual de pessoas que eram consideradas “analisáveis”, isso é, sem um distúrbio mental grave. Melanie Klein, por exemplo, trabalhou com crianças individualmente, sem se envolver com suas famílias. Ela se percebia apenas como interpretadora do inconsciente dessas crianças sem olhar para o que se passava entre as crianças e suas famílias. Dizem as más línguas que ela assim agia porque a maioria de seus (suas) pacientes eram filhos(as) de colegas. Já Anna Freud discordou dela achando que, além da interpretação, o relacionamento da criança com ela era importante, o mesmo ocorrendo com o que se passava na família em termos interpessoais. Isso gerou uma grande cisão no movimento psicanalítico e só não deu pancadaria porque uma evitava a outra. Só hoje isso está sendo mais ou menos resolvido e integrado na correnteza central do pensamento psicanalítico.

Repetindo, a psicanálise por muito tempo foi um tratamento individual para pessoas que quase não precisavam de tratamento e, por isso mesmo, os resultados eram sempre bons, apesar de nunca poderem ser medidos. Tudo muito subjetivo. Sinto estar andando num campo minado ao fazer tais afirmativas…

Então, inicialmente o paciente psicanalítítico ideal seria um(a) jovem, solteiro(a), introspectivo(a) e rico(a), capaz de pagar os honorários, freqüentemente ambiciosos dos seus psicanalistas. Infelizmente, no caso da riqueza herdada, o prognóstico quase nunca é muito bom. Esses “felizardos”, via de regra, criados na mordomia, não passam necessidades e frustrações. Por isso quase nunca têm a motivação para persistir num tratamento que vise mudar a sua maneira de ser no mundo. Quando algo dá errado em suas vidas, estão sempre prontos para culpar o mundo. Preferem, na hora do aperto, passear em Paris ou comprar um carro novo, deixando o analista sempre para depois. Então, não basta o paciente ideal ser rico, o melhor é ele ser capaz de ter rendimento proprio fruto do seu trabalho, para pagar o analista.

Voltando a esse paciente ideal. Ser solteiro(a) é sempre bom. Ainda não está preso(a) numa engrenagem marital que torna tudo mais difícil na hora das mudanças. Se existem filhos, a coisa fica ainda mais encrencada! E… quem trabalha tem sempre uma melhor relação com a realidade e conseqüentemente uma melhor saúde mental. Quando terceiros pagam o tratamento, geralmente pais ou cônjuges, fica mais dificil conduzir o tratamento sem a interferência deles. Via de regra, acabam participando de uma maneira ou de outra. Ganham um certo poder até de interromper o tratamento se este não está indo na direção que acham desejável. Finalmente, o(a) paciente ideal deve ainda ter um pouco de espaço para rever ou quem sabe alterar a natureza do seu trabalho na medida que entende melhor as suas motivações. Freud, na sua sabedoria, aconselhava os seus analisandos iniciantes a não fazerem decisões muito importantes em suas vidas, tipo casar ou separar, mudar de trabalho ou de lugar geográfico, antes da análise estar mais adiantada.

Vocês já devem estar sacando que esse paciente ideal não passa de uma abstração e que na prática ele raramente existe. Quase todos os casos que chegam ao consultório já estão comprometidos em engrenagens interpessoais que envolvem cônjuge, família e trabalho. E sempre mostram um grau muito variado de psicopatologia!

Por isso, os psicanalistas tiveram de se virar para incluir esse mercado psicopatológico nos seus atendimentos. Na evolução do tratamento psicanalítico começaram a aparecer tentativas de ir além do indivíduo, isto é, intervenções em nivel do casal e da família.

Se imaginarmos um continuum entre o atendimento individual do paciente saudável e independente, de um lado, e o atendimento do paciente dependente e com doença mental grave do outro, em algum ponto a familia irá, inevitavelmente, participar do tratamento. Como a psicanálise não é uma ciência exata, essa inclusão da família tem sido feita na base de tentativas e erros e só aos poucos vamos chegando a algum consenso. Os atendimentos do casal e da família são muito mais recentes do que o atendimento individual proposto por Freud.

Voces sabiam que terapeutas de família já chegaram a internar a família inteira juntamente com paciente identificado? E, no outro extremo, um psicanalista chegou a afirmar que só tem bons resultados com pacientes graves quando a familia dele se afasta, deixando-o apenas com casa, comida e a análise individual. Dois extremos que bem demonstram a complexidade do atendimento e a singularidade de cada caso.

Existem famílias, geralmente de bom poder aquisitivo, em que cada membro está em tratamento individual, cada um no seu canto, incapaz de se relacionar com os outros autenticamente. Em situações como estas será que essas psicanálises individuais não estariam perpetuando uma doença familiar? No caso de casais, o mesmo pode ocorrer. Não é raro encontrar cada um fazendo a sua análise individual quando o que poderia estar ocorrendo seria uma abordagem do casal. Eu já ouvi gente dizer que quando um parceiro inicia uma análise sem o outro participar, a coisa sempre termina em divórcio. Não existe cônjuge que consiga competir com o entendimento e compreensão que o analista oferece

Então, levando isso tudo em consideração, que tratamento recomendar quando alguém procura o analista: Individual, de Casal ou de Família?

Um bom clínico no mundo de hoje, ao se deparar com um novo caso, deve ter a liberdade de propor a estratégia inicial do tratamento concentrando-se na área de maior problemática: o indivíduo, o casal ou a família. E ir até além Às vezes a área mais comprometida na vida de uma pessoa está na sua inserção psicossocial em termos de adaptação (não estou falando de conformidade). Por isso um analista deve batalhar por uma sociedade onde ele e seus analisandos tenham as maiores chances de trabalhar na direção da saúde mental e da plena cidadania.

Desde Freud as coisas têm mudado muito no nosso campo. Se ele estivesse entre nós até hoje, certamente que estaria pensando diferente do que ele fez durante a sua vida. Só os freudianos, kleinianos e lacanianos etc. é que não mudam muito, devotos desses textos passados. Devemos estar abertos a todas as mudanças que tornem o nosso atendimento mais eficiente. O que nos norteia deve ser sempre… os resultados!

Imagino que no futuro, a psicanálise de casais e a de família irão se tornar cada vez mais populares e os psicanalistas terão cada vez mais liberdade de recomendar o que é melhor para cada caso sem colocar todos num leito de Procrusto.
23/12/07

Poligamia...

Outro dia, num programa de televisão, me deparei com um brilhante – e para que não dizer, superintelectualizado – psicanalista fazendo uma afirmativa sem a menor sombra de dúvida: “O ser humano é polígamo!”.

Pensei, puxa, como as pessoas têm tanta certeza das coisas! Partindo de um psicanalista, tal afirmativa carrega consigo, pelo menos para os leigos, uma revelação da verdade absoluta sobre nós, seres humanos frágeis, neste mundo.

A princípio até que achei a afirmativa interessante, mas à medida que fui refletindo, fui ficando cada vez mais incerto sobre o ser humano, o sexo e o amor. Vejam bem que usei aqui duas palavras, uma pulsional, vinda das profundezas do ser, e a outra mais voltada para um relacionamento interpessoal no contexto do mundo social.

Concedo. Se aquele psicanalista tivesse dito que as pulsões institivas do ser humano são polígamas, ele até poderia estar mais correto porque as nossas pulsões vindas lá do Id buscam o prazer independentemente de qualquer outra consideração. Mas, mesmo assim, ainda ficaria uma dúvida se essas pulsões buscam o prazer com uma determinada pessoa. Prestem atenção que eu falei “com” num sentido de mutualidade, no contexto de um relacionamento interpessoal que, quando dá certo, nós chamamos de amor.

Mas, será que o ser humano se constitui apenas das pulsões emanadas do seu Id? Se assim fosse, acho que o nosso psicanalista na televisão estaria correto: seríamos todos polígamos em busca dos prazeres, independentemrnte de com quem.

Mas, tenho as minhas dúvidas se a questão pode ser colocada nesses termos. Não que eu, aqui, queira definir o que seja um ser humano. Mas, cá entre nós, espero que vocês concordem comigo que nós não somos apenas nossas pulsões.

Em primeiro lugar, somos seres sociais e nos inserimos no meio dos outros onde procuramos nos adaptar, inclusive buscando uma vida prazerosa. Feliz ou infelizmente nenhum de nós está acima das normas do grupo onde vivemos. No caso da poligamia, ela não faz parte do nosso contexto social.

Em segundo lugar somos seres morais, isso é, carregamos conosco princípios que nos norteam e que nos ajudam a diferenciar o certo do errado em nosso comportamento. O que seria de nós, se não carregássemos esses princípios morais? Certamente desviantes, sociopatas que não sentem culpa ou remorso que não conseguem ter empatia e se colocar no lugar de seu semelhante.

Mas, a coisa não fica só aí. Nós também temos a capacidade de ler a realidade social em nossa volta, de prever até certo ponto as conseqüências de nossas ações, sabendo que às vezes a busca de um prazer imediato poderá trazer grandes sofrimentos futuros. Somos seres inteligentes, somos capazes de lembrar de nossas experiências, de ter uma noção de nossa história, de refletir e de nos relacionar com os outros.

Aí fica a pergunta. Em termos de seres humanos, o que é mais importante? As nossas pulsões? Os nossos princípios morais? A nossa adaptação ao grupo social ou a nossa capacidade de prever a conseqüência de nossas ações?

Chegamos então ao meu desconforto com a afirmativa do brilhante psicanalista. Não posso concordar com ele que nós, seres humanos, somos apenas pulsões. Somos muito mais do que isso. Se ele tivesse dito que as nossas pulsões são polígamas e que nem sempre somos capazes de controlar os nossos desejos e fantasias, eu poderia até concordar com ele. Mas daí a dizer que somos – como seres humanos – polígamos me parece uma simplificação e uma priorização das pulsões acima de tudo o mais que tem a ver com o sermos neste mundo. Somos seres complexos e não apenas como os outros animais.

Dentro do nosso ambiente social, com as nossas pulsões mais primitivas, com os nossos valores morais, com a nossa capacidade de refletir, de prever as conseqüências de nossas ações e de manter um relacionamento duradouro de amor, não podemos afirmar que somos polígamos.

Pelo menos eu, não consigo… Vamos refletir?

Psicanálise num país Tupiniquim

Num país Tupiniquim e cheio de auês como é o Brasil, fica fácil alguém se apresentar como psicanalista e até ter grande sucesso profissional. Para isso, basta ser inteligente, bem articulado na fala ou na escrita (quase nunca alguém consegue ser nos dois), ler Freud ou Lacan e sair por aí com roupa de grife e… sim… sem se esquecer de uma ou mais correntinhas de ouro no pescoço. Claro que sempre prometendo resolver todos os tipos de problemas, desde as desordens físicas mais impiedosas até as pequenas dificuldades da vida quotidiana.

Como deve ser difícil para o cidadão comum escolher o seu psicanalista na hora do aperto. Pior ainda, avaliar se seus encontros com esse analista estão lhe rendendo os bons frutos prometidos. Algumas pessoas passam a vida toda fazendo uma psicanalise interminável, substituindo o viver e suas consequências pela vida no divã.

Mas, como assim? Será que toda a psicanálise é assim? Claro que não. Existe um lugar para o tratamento psicanalítico de certas dificuldades mentais e esse procedimento clínico inventado por Freud sempre teve a sua validade. Mas como você, um cidadão comum, pode escolher um analista que possa ajuda-lo com os seus problemas?

Primeiro e acima de tudo, evite os psicanalistas que falam ou escrevem numa linguagem que você não consegue entender. Fuja deles como o diabo da cruz. Posso lhe garantir que seus encontros com esses “sábios” não resultarão em nada apesar da fala obscura que pode até lhe impressionar Freud, por exemplo, nunca fez isso. Prefira sempre um psicanalista que fala a linguagem comum na nossa cultura.

Em segundo lugar, evite os psicanalistas que são fiéis a um só autor ou “escola”. Os sambistas de uma nota só. Ele estará mais preocupado em encaixá-lo no modelo do seu mestre do que em tentar entender o que se passa em sua mente. Evite os Freudianos, Kleineanos, Lacanianos e outros “anos”. São monoteístas, mais interessados em seguir os seus deuses exclusivos do que as suas associações livres. Um bom analista não se atrela a um autor, por melhor que ele seja. Ele terá lido muitos autores sem entrar para “o clube” de nenhum. Ele usa os seus conhecimentos, vindos de várias fontes, para trabalhar com você as suas dificuldades.

Em terceiro lugar, fuja dos analistas que nunca foram adequadamente analisados. Pergunte, na cara de pau, sobre a sua formação, a que grupo pertencem e, acima de tudo, se fizeram uma análise pessoal. Numa profissão que nunca foi regulamentada (nem sabemos se isso é possível), pessoas se dizem analistas sem nunca terem sido analisadas. Posso lhe garantir que, por mais brilhantes e cultas que sejam, não vão ser capazes de enfrentar as dificuldades que surgem no tratamento psicanalítico à medida que ele evolui.

Em quarto lugar, não fique com os analistas que acrescentam outras variáveis ao processo terapêutico, além da sua fala. Por exemplo, eletroencefalogramas por mais coloridos que sejam; recomendações de livros para você ler ou CDs para você ouvir. Não confie nos que focalizam nos seus sonhos sem deixá-lo livre para levar nas sessões o que aparecer na sua mente no momento do encontro. E, muito importante, desconfie dos que não falam nada e evitam se relacionar com você, se escondendo atrás de um silêncio defensivo.

Em quinto lugar, pergunte sobre a disponibilidade do analista em atendê-lo consistentemente sem interromper as sessões por razões teóricas, viagens, congressos, passeios e tudo o mais. Pergunte se você pode ter acesso a ele num momento de maior dificuldade e stress. Evite os que se refugiam em sítios sem telefone, os que têm celulares que nunca atendem e não podem nunca ser encontrados. Não é fácil encontrar analistas confiáveis que sabem ouvir inteligentemente.

Por fim, depois de começada a sua análise, exija o recibo que você tem direito ao pagar o analista. Essa coisa de o ficar agradando através de não pedir recibo é um mau começo. A psicanálise é um bom investimento, dedutível do Imposto de Renda.

Na medida em que você tenta revelar ao analista todos os seus pensamentos e sentimentos, inevitavelmente você estará também o examinando. O seu relacionamento real com o analista é crucial, a aliança que se forma entre vocês em busca de verdade é da maior importância e deve ser sempre preservada, apesar das distorções transferenciais inevitáveis. Se você sentir que uma aliança não se formou, tome duas providências: primeiro leve isso para ser conversado com o analista, segundo se não houver um progresso na formação dessa aliança, tente outro analista. Confie sempre na sua percepção e nos seus sentimentos.

Paro por aqui. Acho que hoje já temos material suficente para a gente pensar.

Psicanálise, afinal o que é?

Claro, esse título é muito ambicioso se considerarmos que nunca existiu um consenso durável sobre o que seja a psicanálise. Desde que o Freud passou a sua vida pesquisando e escrevendo sobre o funcionamento da mente humana, abrindo assim o caminho para uma nova profissão, o campo psicanalítico é caracterizado por controvérsias múltiplas e acaloradas entre os seus praticantes. Só não saem por aí aos tapas porque quase sempre são pessoas muito bem educadas…

Se a gente olha com cuidado para esses cem anos desde Freud, a coisa que mais se discute é quem ou que grupo representa a psicanálise verdadeira, genuína, como se isso pudesse um dia ser conquistado. Os primeiros discípulos de Freud foram logo se conflitando, cada um enxergando uma parte desse imenso elefante disforme que chamamos de mente e que nada tem de lógico ou de racional. Alguns foram rejeitados ou abandonados no meio do caminho, como por exemplo Karl Adler. Outros, depois de causar intensas cisões, discussões e batalhas, acabaram sendo incorporados e continuaram sendo aceitos pelo o poderiamos chamar movimento psicanalítico.

Melanie Klein está nesse grupo. Quando ela surgiu no cenário Freudiano, foi logo trombando de frente com a Anna Freud e tiveram desavenças intensas sobre o papel do psicanalista na analise de crianças. Já houve tempo quando um psicanalista Freudiano dava volta no quarteirão para não se encontrar com um Kleineano. E assim foi com Kohut e muitos outros, e mais recentemente com Jacques Lacan.

Entre muitas outras coisas e com dimensões infinitas a psicanálise é acima de tudo um corpo teórico, um método de pesquisa e uma forma de tratamento de desordens mentais. Na medida que os praticantes dessa profissão já chamada de impossível, fazem as suas contribuições teóricas quase sempre fruto do seus trabalhos clínicos, algumas são absorvidas pela correnteza central do que poderia ser chamado conhecimento psicanalítico, parte de um consenso. O problema nessa assimilação contudo tem vindo dos próprios psicanalistas criativos e talentosos que ao fazer suas contribuições, chamando a atenção para certas áreas até então não percebidas ou exploradas acabam fundando a sua "escola" separada das outras. Infelizmente, a partir de sua nova visão ocorre a formação de um grupo fiel ao autor, se separando da correnteza central em busca de uma identidade própria, quase sempre rotulada da verdadeira psicanálise. Assim é que apareceram no cenário os Kleineanos, os Kohutianos e mais recentemente os Lacanianos.

Fica parecendo que as pessoas que se interessam pela psicanálise nem sempre conseguem ter uma visão do todo, do corpo teórico que vem se acumulando desde Freud com milhares de contribuições. Talvez para simplificar um campo tão complexo, os psicanalistas, especialmente os mais jovens, se aliam a um só autor se tornando assim devotos que não admitem olhar para idéias e experiências que não venham dos suas livros sagrados. Isso para o movimento psicanalítico é muito ruim e tem sido causa de muito atraso tanto no crescimento do seu corpo teórico quanto na técnica, na pesquisa e do atendimento clinico.

Aqui não é o lugar para a gente ficar lamentando. Possivelmente o movimento psicanalítico sempre foi e será assim, com suas guerras tribais e disputas mercadológicas sob o disfarce da pureza científica e outras coisas mais. Imagino que a pessoa que se propõe a ser um(a) psicanalista deverá estar preparado para esse campo tumultuado e movediço que provavelmente reflete a natureza inevitável do noss funcionamento mental.
23/12/2007