sexta-feira, 13 de fevereiro de 2009

A psicanálise...tem remédio?...

Escrever qualquer coisa sobre a psicanálise sempre provoca controvérsia. Por isso às vezes isso se torna um sofrimento...

O tema de hoje não deixa por menos. Difícil de ser abordado sem cairmos nos radicalismos, nas escolas e em toda essa confusão que o Freud começou. É um tema multideterminado. Mas, a pergunta básica permance simples: existe um lugar para a psicofarmacologia nos tratamentos psicanalíticos?

Vamos atrás de Freud... Ele era um médico neurologista. Foi como tal que começou a se interessar pelas pacientes histéricas de Charcot, para as quais não havia tratamentos eficazes. Ajudado por Breuer, ele foi ouvindo essas pacientes e então eles perceberam que à medida que elas lembravam e falavam de suas histórias isso aliviava seus sintomas. Assim foi inventada a “Cura pela Fala” nome, se não me engano, proposto por uma dessas pacientes.

Como neurologista, Freud tentou colocar suas descobertas dentro de um referencial neurológico, isso é, procurando identificar no funcionamento cérebral as mudanças causadas pelos sintomas e pela cura através da fala. Tentou, mas não conseguiu. Acabou desistindo, mas deixando uma esperança de que no futuro talvez isso pudesse ser possível a partir de melhores conhecimentos sobre o funcionamento cerebral e melhores instrumentos de pesquisa. Enquanto isso não era possível, passou a criar um corpo teórico psicológico a partir de suas observações e construções a partir das associações livres de seus (suas) pacientes.

Mais no fim da vida ele chegou a falar de sua esperança de um dia os conhecimentos
sobre o cérebro poderem tornar possíveis remédios eficazes no alívio das desordens mentais que ele tratava com o seu método psicanalítico, por não ter outra escolha.

Claro que com o passar dos tempos, como não podia deixar de ser, começaram as controvérsias. A psicanálise floresceu numa época em que não havia psicofármacos. Além disso, a psicanálise deixou de ser uma atividade médica (só os médicos têm o poder de receitar) e passou a ser exercida também por leigos, especialmente os psicólogos. Enquanto não havia remédios para as desordens mentais mais graves (esquizofrenia, depressões profundas e desordens bipolares), muitos analistas tentaram tratar tais pacientes com uma psicanálise modificada sem remédios (um dia desses vou falar de psicanálise clássica versus modificada... mas não hoje).

Lembro que em 1961, quando os primeiros remédios estavam aparecendo no cenário psiquiátrico, durante o meu primeiro ano de residência na Universidade de Maryland, a gente fazia psicoterapia psicanalítica com todos os pacientes e o uso da medicação era censurado, uma espécie de sinal de que a psicanálise não estava sendo bem conduzida. Mas, os remédios continuaram a aparecer e os neurocientistas foram ficando mais presentes e poderosos. A coisa foi ficando bem mais complicada.

Uma das minhas primeiras pacientes, no primeiro ano de minha residência, foi uma senhora com um caso clássico de Desordem Bipolar severa (naquele tempo Psicose Maníaco Depressiva), que tratei com psicoterapia psicanalítica com sessões de cincoenta minutos, três vezes por semana. Sem resultados palpáveis. Se fosse hoje, tenho a certeza que essa paciente estaria tomando pelo menos o Lítio, ou um dos outros estabilizadores do humor descobertos desde então. Apenas para lembrar, a nossa profissão não é estática... vai sempre evoluindo.

Mas, esta questão chega a ser filosófica. Desejamos, com a psicofarmacologia, caminhar para o “Admirável Mundo Novo” de Huxley, onde todos tomam suas pílulas que evitam quaisquer sentimentos disfóricos? Ou vamos permanecer na época áurea da psicanálise, antes do aparecimento dos remédios? Devemos ou não combinar as duas coisas quando isso se torna clinicamente necessário? Essa pergunta se estende mais, ficando generalizada: até que ponto queremos alterar as vicissitudes do viver neste mundo com toda a gama de sentimentos bons e maus, inevitáveis e peculiares aos seres humanos? Não podemos substituir a vida, com todas as suas conseqüências, pelos remédios e nem pelo divã do analista. Por isso devemos saber, com muito discernimento, quando os problemas de estar neste mundo se tornam clínicos e devem ser tratados.

Pensam que isso é fácil? Claro que não é. Muitas pessoas nos procuram porque não querem sofrer dores inevitáveis no viver e nós não podemos fazer nada para aliviá-las. Porque essas dores fazem parte do estar neste mundo.

Quando pensamos sobre a medicação, aparece um empecilho: os psicanalistas que não são médicos, os psicólogos por exemplo, não podem receitar. Será que eles poderiam então, subconscientemente, ter a tendência de recomendar psicanálise pura, sem remédios, para os seus clientes?... E o que dizer do outro extremo: os psiquiatras que não fizeram formação psicanalítica. Será que, sem perceber, eles adotam uma ideologia “biológica” tentando convencer os seus pacientes de que os remédios são as únicas respostas para todas as doenças mentais, até as mais leves?

Vejam bem os perigos dessas duas profissões, psicanálise e psiquiatria, que estão ainda em sua infância. Eu não falei que era difícil falar dessas coisas sem causar polêmicas?

Um exemplo histórico. Perto de Baltimore, Maryland nos Estados Unidos, mais precisamente em Rockville, existiu um hospital, Chestnut Lodge, embasado na teoria e prática psicanalítica para pacientes mentais graves. Ali, os pacientes eram internados com a garantia dada pelas famílias de que eles ficariam na Instituição pelo menos por cinco anos. O tratamento era principalmente a psicoterapia psicanalítica intensa individual, ministrada por psicanalistas experientes e de renome. A crença vingente era que essa psicanálise modificada poderia ter um efeito benéfico sobre esses pacientes. O(A) paciente tinha sessões de cincoenta minutos, cinco vezes por semana (às vezes seis) e o resto do tempo ele(a) era simplesmente gerenciado por um psiquiatra administrador cuja função era colocar limites e tentar inpedi-lo(a) de causar danos a si mesmos ou a terceiros.

Apesar de os remédios para depressão terem aparecido, especialmente os direcionados para as doenças mentais mais graves tais como a esquizofrenia, depressões psicóticas e desordens bipolares, o hospital Chestnut Lodge continuou por muito tempo resistindo ao seu uso, acreditando que a psicanálise modificada seria o melhor tratamento para cada paciente.

Eis que um dia um paciente, um médico, foi lá internado com uma depressão psicótica profunda. Ele foi atendido pelo método tradicional usado no hospital: psicoterapia psicanalitica cinco vezes por semana, sem o uso da medicação. Pois bem, o sofrimento de uma depressão psicótica é coisa quase impossível de tolerar, coisa tão severa que muitos pacientes cometem suicídio para dele escapar. O paciente-médico ficou nesse tratamento muitos meses sem apresenar nenhuma melhora. Eventualmente ele decidiu deixar o hospital para se internar num outro onde teve, além da psicoterapia, um tratamento medicamentoso com um antidepressivo. Ele respondeu muito bem a esse tratamento, chegando a se recuperar e eventualmente até a se tornar um psiquiatra. Mas ele não deixou por menos: processou o Chestnut Lodge por erro médico, dor e sofrimento, e, querem saber? Ganhou o processo e recebeu uma vultosa quantia de indenização, que permanece até hoje em segredo por determinação judicial.

Claro que esse caso alertou todo mundo, psiquiatras e psicanalistas, e ficou famoso nos Estados Unidos. A partir dele todos os analistas que se propõem a tratar um paciente apenas dentro dos parâmetros psicanalíticos passaram a se proteger informando-lhe que existiam tratamentos alternativos, inclusive com medicação, e que ele deve ter a liberdade de escolher. Isso, por escrito. Tudo por medo do processo por erro médico, tão comum nos Estados Unidos e que, infelizmente, está ficando muito frequente aqui no Brasil.

Voces podem então perceber que, dependendo da porta onde o paciente bate, ele estará sujeito a ter tratamentos diferentes, às vezes até radicalmente opostos.

Na prática, o ideal são psiquiatras e psicanalistas não radicais, que colocam o bem-estar do paciente acima de suas crenças e das suas questôes mercadológicas. Eles estarão abertos às duas intervenções terapêuticas atuais, a psicanálise e a psicofarmacologia. na medida em que elas se tornam necessárias.

Nas minhas observações de muitos anos, quando um paciente chega exigindo só um tipo de intervenção (psicanálise ou psicofarmacologia), fico sempre desconfiado que ele precisa da intervenção que ele reluta em aceitar….

Meu conselho: fujam dos radicais!

Na nossa profissão ainda tão precária, devemos estar abertos às evidências que vêm de todos as fontes. Certamente que existem pacientes que se darão muito bem numa psicanálise pura sem remédios, e os que responderão melhor aos remedios, sem psicanálise. Mas, via de regra, em média, a grande maioria das pessoas que nos procura se dá melhor com uma combinação de psicoterapia psicanalítica e medicação psiquiátrica.

Depois a gente fala mais sobre as diferenças entre a psicoterapia psicanalítica e a psicanálise clássica…

Por hoje é só!
08/01/08

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