sábado, 14 de fevereiro de 2009

Uma maior abrangência da psicanálise… Um exagero?

A psicanálise pode ser vista como um corpo teórico, um método de pesquisa e uma atividade clínica. Quanto aos dois primeiros, não existem muitas dúvidas sobre a sua utilidade: o corpo teórico tem crescido e em muitas direções desde os dias de Freud; a pesquisa da mente humana também continua, sempre com descobertas cada vez mais interessantes. Mas quando consideramos os seus resultados clínicos, as coisas complicam um pouco. Não podemos esquecer que Freud, já mais para o fim da vida, não mostrou muito entusiasmo pelos resultados do seu método terapêutico e falou de sua esperança de aparecerem no futuro, com um melhor conhecimento do funcionamento cerebral, tratamentos mais eficazes.

Houve uma época em que a psicanálise atingiu o seu ápice, tornando-se muito popular, especialmente nos Estados Unidos. Não preciso dizer que nos países comunistas ou ditos marxistas ela nunca foi bem-vinda. Entendamos por que. Entre outras coisas e simplificando um pouco, a tendência marxista é atribuir o comportamento humano a fatores externos, especialmente os econômicos, enquanto Freud sempre buscou essas explicações no mundo e nos conflitos internos. Essas visões de Freud (olhando para dentro) e de Marx (olhando para fora), alguns psicanalistas e filósofos tentaram integrar, mas sem muito sucesso. Mas isso, por si só, daria outro artigo.

A psicanálise, inicialmente, focalizou no tratamento das pessoas neuróticas (em contraste com as psicóticas) e por isso mesmo consideradas “analisáveis”. Acho que essas pessoas são uma percentagem muito pequena das que pedem ajuda ao analista. Poderíamos até dizer, de um modo provocativo e bem-humorado, que a psicanálise inicialmente seria um método de tratamento para quem quase não precisa se tratar e… por isso os seus resultados são muito bons. Como disse o Prof. Otto Allen Will Jr, quando lhe perguntei um dia sobre o resultado de sua análise com o Dr. Harry Stack Sullivan, o criador da Psiquiatria Interpessoal nos Estados Unidos: No fim da minha análise acho que passei a tocar o violino um pouquinho melhor...

A grande revolução proposta por Freud no atendimento clínico foi a de sistematicamente ouvir o que seus pacientes tinham para dizer. Até então eles procuravam os médicos com sintomas aos quais os tratamentos psiquiátricos eram aplicados sem que eles fossem ouvidos. Com a psicanálise, não só ouvir o paciente se tornou essencial, como todos os seres humanos entraram no mesmo barco, isto é, passou a não haver mais uma dicotomia entre o médico saudável e um paciente, doente. As diferenças passaram a ser quantitativas. Como diria Sullivan, somos muito mais humanos do que não.

Parte do meu referencial ao escrever este artigo vem dos Estados Unidos, onde fiz a minha residência e onde trabalhei durante 30 anos. A psiquiatria americana, nos anos 50 e 60, era muito influenciada pela psicanálise. Era chamada de Psiquiatria Dinâmica. Quando fiz a residência na Universidade de Maryland, não havia os remédios psiquiátricos de hoje. Começávamos a residência atendendo os pacientes internados com três sessões de cinqüenta minutos de psicoterapia de inspiração psicanalítica por semana, independentemente dos seus diagnósticos. Não vou voltar aqui na questão da diferença entre a psicanálise e a psicoterapia psicanalítica. É suficiente repetir que na psicoterapia psicanalítica o arranjo e a freqüência das sessões são diferentes da psicanálise clássica. Nela o terapeuta é mais ativo, mais transparente, atende o paciente sentado e não deitado no divã (os pacientes com desordens mentais mais graves não toleram o divã e, se colocados nessa posição, perdem ou frequentemente podem perder o contato com a realidade).

No tempo de minha residência nos anos 60, quase todos os professores e chefes de departamentos de psiquiatria nos Estados Unidos eram psicanalistas. Aliás, para se tornar um psicanalista lá, naquela época, o candidato deveria primeiro ser médico e psiquiatra. Havia uma enorme esperança na psicanálise de que ela fosse de grande utilidade não só para os pacientes neuróticos analisáveis, mas também para os pacientes psiquiátricos com desordens mentais graves. Houve então a tentativa de torná-la mais abrangente, modificando-a para o atendimento desses pacientes mais incapacitados.

Na Universidade de Maryland fui influenciado por gente que eu até hoje respeito. Entre eles o chefe do Departamento de Psiquiatria, o Professor Eugene Brody, psicanalista e psiquiatra. Perto da Universidade de Maryland estava, na época, ocorrendo uma experiência interessante. Psicanalistas experientes tentavam trabalhar com doentes mentais graves hospitalizados. Tudo parece que começou com o Harry Stack Sullivan, um psicanalista que inicialmente montou uma enfermaria para pacientes esquizofrênicos, homens e jovens no Hospital Sheppard Pratt, em Baltimore, e tratou-os com sucesso. Foi a partir dessa experiência que Sullivan construiu a sua Teoria Interpessoal da Psiquiatria, que até hoje é muito pertinente ao atendimento desses pacientes mentais graves.

Depois dele vieram Frieda Fromm Reichman, Harold Searles, Otto Allen Will Jr, Clarence Shulz, Robert Gibson e outros no Chestnut Lodge e mais tarde no Hospital Sheppard Pratt em Baltimore, onde eu trabalhei.

Em outros países alguns psicanalistas também tentaram tornar a psicanálise mais abrangente no que se refere ao atendimento desses pacientes mentais graves. Não vou fazer aqui uma resenha de todos esses movimentos, cada um com suas teorias, especialmente com relação às esquizofrenias, essa desordem misteriosa e enigmática que até hoje desafia e frequentemente derrota os esforços terapêuticos dos profissionais.

Aqui vale uma parada para tecer algumas considerações. O paciente mental grave, incapacitado, via de regra não é capaz de trabalhar e por isso não tem rendimentos próprios. Assim, quase sempre é a sua família que acaba arcando com os custos do seu tratamento. Isso, por si só, já traz suas complicações. Não é como o paciente analisável, capaz de trabalhar, cujo tratamento não precisa envolver sua família. No hospital Chestnut Lodge, por exemplo, eles pediam às famílias que assinassem um documento se comprometendo a permitir que o paciente ficasse em tratamento no hospital por pelo menos cinco anos. Naquela época a família não era atendida, a não ser para conversas esporádicas com os psiquiatras, e frequentemente ela era vista como um empecilho. Só mais tarde a família foi incorporada ao tratamento como uma dimensão importante. Além das sessões de psicoterapia psicanalítica freqüentes, os pacientes também moravam em enfermarias administradas clinicamente por psiquiatras outros que não os seus terapeutas. Existe uma literatura extensa sobre o que seria um bom atendimento hospitalar, tema que poderá, quem sabe, ser um artigo futuro.

De qualquer maneira, algumas coisas ficam evidentes. O atendimento ao paciente mental grave, com esquizofrenia, depressões psicóticas e transtornos borderlines, tem sido tentado por psicanalistas desde muito tempo. Mas até hoje, esses procedimentos são muitos controvertidos e frequentemente conflitantes. Ao mesmo tempo em que existem profissionais que acham que esses pacientes se beneficiam com a psicoterapia psicanalítica, existem outros que acham que isso é até contra-indicado. Se de um lado existem profissionais que acreditam que um bom hospital psiquiátrico é necessário para o atendimento em determinadas circunstâncias, existem outros que acham que o hospital nunca deve ser parte da rede de atendimento, com exceção de enfermarias psiquiátricas em hospitais gerais apenas para o atendimento de crises.
A coisa não pára aí… Se existem profissionais que acham que essas desordens são basicamente biológicas e, portanto, só respondem às medicações psiquiátricas, existem outros que acreditam que esses pacientes podem e devem ser tratados sem nenhuma medicação, apenas com a psicoterapia psicanalítica. Existe até uma Associação Internacional Pró Tratamento Psicoterápico da Esquizofrenia e outras Psicoses, mas, ao mesmo tempo, existem estudos universitários (por exemplo, os estudos PORT da Universidade de Maryland) que tentam demonstrar que essa abordagem é contra-indicada e até nociva ao paciente esquizofrênico.

Quantas coisas já foram tentadas no atendimento desses pacientes mentais graves. Houve quem internasse no hospital psiquiátrico não só o paciente como toda a sua família. Ou os que tentaram tratar tais pacientes separados de suas famílias, em residências sem nenhuma supervisão, sem medicação, na comunidade. Há os que propõem, em certos casos, a internação involuntária por indicação médica, já outros acham que isso só se torna necessário se o paciente estiver apresentando perigo iminente para si mesmo ou para outros. No Brasil, por exemplo, existe agora um movimento antimanicomial que prega o fechamento de todos os hospitais psiquiátricos por eles não serem mais necessários. Mas isso não é um consenso dentro da psiquiatria brasileira, pois muitos profissionais ainda acreditam que os hospitais psiquiátricos são necessários para certos casos de alto risco.

Quando chegamos nessa encruzilhada das desordens mentais graves, as coisas com a psicanálise e a psiquiatria podem ficar muito polarizadas. Isso se deve à falta de conhecimentos que possam gerar um consenso e ao fato de estarmos lidando com doenças tão misteriosas como ainda são a esquizofrenia e as desordens borderlines (com relação às depressões graves e desordens bipolares já existe um maior consenso).
Outra coisa interessante. Existe nos Estados Unidos (e já está crescendo aqui) uma organização de familiares de pacientes com desordens mentais graves, a National Aliance For the Mentally III, que tem feito muito para melhorar o atendimento desses pacientes. Mas nessa organização eles, talvez defensivamente, têm uma ideologia que acredita que os pacientes sofrem de uma desordem cerebral que nada tem a ver com suas experiências interpessoais, especialmente dentro da família. Por essa razão, muitos pacientes são veementemente contra essa organização.

Outros exemplos de confusão. Para alguns psicanalistas, a esquizofrenia é um problema estrutural linguístico, diferente qualitativamente das desordens menos graves. Para outros a coisa não é assim: todos têm os seus núcleos primitivos psicóticos que podem ser tratados e superados, havendo uma continuidade entre a psicose, a neurose e a vida mental mais saudável. Será que os pacientes que se apresentam com esquizofrenia têm uma estrutura mental imutável, diferente da dos outros? Às vezes existe um círculo vicioso: se alguém trata um paciente com esquizofrenia com sucesso, sempre vem quem irá questionar se o diagnóstico estava correto…

Vejam bem que complicação..

Eu poderia continuar citando as muitas ideologias ligadas às possíveis causas e tratamentos das desordens mentais graves, especialmente a esquizofrenia, mas vou dar apenas mais um exemplo: os laboratórios farmacêuticos e muito pesquisadores estão convencidos do sucesso dos tratamentos químicos. Mas a cooperação entre psiquiatras e esses laboratórios nos Estados Unidos, e imagino no Brasil, também tem se transformado num escândalo, na medida em que a indústria farmacêutica gasta milhões com pagamentos diretos e indiretos a psiquiatras pesquisadores e conferencistas para apoiarem esse ou aquele remédio como sendo o melhor. Isso está virando um problema mundial de grandes proporções.

E assim a coisa vai.

Onde eu me situo hoje? Em primeiro lugar, não posso negar a benéfica influência da Psicanálise na Psiquiatria. Ela nos ajuda a entender melhor os pacientes psiquiátricos e a lidar com eles mais inteligentemente. Também não consigo dispensar as contribuições da psiquiatria, inclusive dos remédios psiquiátricos, em determinados momentos do tratamento. Acredito que quando a casa está pegando fogo, primeiro precisamos apagá-lo para depois, sim, procurar entender o que aconteceu e como o fogo poderá ser prevenido no futuro.

O profissional que se propõe a tratar esses pacientes mais graves deve se considerar apenas um elo numa rede de atendimentos que começa no consultório, mas que, dependendo do andamento de cada caso, pode passar por hospitais-dia, enfermarias psiquiátricas em hospitais gerais, hospitais psiquiátricos e atendimentos comunitários, tais como centros de convivências, lares protegidos e de crises em situações de emergência. Isso deverá ser completado com um bom atendimento às famílias. Claro que esses componentes da rede devem ser bem coordenados, com uma comunicação eficiente entre eles. Seria um engano um profissional achar que, com o nosso estado atual de conhecimentos, tais pacientes poderão ser atendidos apenas em seu consultório.

Complexo e difícil não? Mas, mesmo no meio dessa confusão e conhecimentos precários, esses pacientes precisam ser atendidos por alguém.
23/01/09

6 comentários:

  1. Bom artigo, Márcio. A 'amplitude' da teoria psicanalítica se estende para além do divã, claro. Freud foi um dos grandes do século passado e seu legado é sempre metabolizado pelos ditos 'pós-freudianos', 'neo-freudianos', etc. Novas exigências e 'novas patologias' exigem novos arranjos teóricos. Como tentativa de compreender as motivações inconscientes, ainda não tem substituta. Abraços. Cláudio Costa http://prascabecas.blogspot.com

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  2. Isso Claudio, a gente não pode - como querem alguns psiquiatras - negar a influêncoa benéfica da psicanálise na psiquiatria. A meu ver as duas areas de estudo se completam.

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  3. Bom!!!Eu sou academica de psicologia.
    E quero fazer psicanálice...
    E gostaria de fazer novas amizades..
    msn:michelle.estrela.pvh@hotmail.com

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  4. A psicanálise saiu do claustro do elitismo e da erudição.Eu peguei essa fase.Tinha que ser sociedade de psicanálise associada a IPA, etc, etc.TINHA QUE SER divã, 5 vezes por semana, do contrário, não era análise.

    Pensar o social naquela época....nem pensar.

    Se fosse hoje, talvez eu pensasse em ser psicanalista.Naquele tempo, para mim, atrelada as questões sociais,a psicanálise era uma missão impossível.

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  5. Isso, a psicanalise nunca foi muito interessada em problemas sociais apesar de haver gente que acha que os principios psicanaliticos podem se aplicar a questões sociais;

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