quinta-feira, 12 de março de 2009

Hospitais Psiquiátricos... vamos derruba-los?

Sei que estou entrando numa área complicada, que tem a ver com a psiquiatria, a psicanálise, a economia e a política. Provavelmente o que vou dizer poderá não estar sendo politicamente correto. Mas, chegou a hora de abordar essa questão: devem os hospitais psiquiátricos ser fechados?

Será que devemos sair por aí com picaretas na mão derrubando os nossos hospitais psiquiátricos, como o Basaglia, aparentemente, faz numa província da Itália? Para os que não o conhecem, o psiquiatra Franco Basaglia se tornou o guru dos idealistas e reformistas fiscais brasileiros quando esteve aqui com a bandeira da libertação dos pacientes mentais hospitalizados, dando-lhes acesso à plena cidadania e tornando-os senhores dos seus destinos. Quem se atreve a questionar tal movimento, teoricamente tão nobre, rotulado de “Luta antimanicomial” e apoiado até pelo nosso Ministério da Saúde? Claro, claro, se todos os pacientes mentais com doenças graves fossem saudáveis e assumissem suas cidadanias e responsabilidades, as despesas com os hospitais psiquiátricos certamente não seriam necessárias...

Essa desospitalização já havia acontecido em outros países. Nos Estados Unidos, por exemplo, com Ronald Reagan isso virou um escândalo com milhares de pacientes com desordens mentais graves e incapacitantes tendo “alta” hospitalar para se tornarem sem lares nas comunidades, sem tratamentos e frequentemente vítimas indefesas dos cidadãos considerados sãos. Claro que isso gerou grande economia para o governo. Hoje muitos deles se acumulam em prisões porque elas custam menos do que os hospitais…

Via de regra, em todos os países, esses pacientes “libertados” não oferecem perigos a terceiros, mas frequentemente os terceiros é que são perigosos para eles, que não sabem se defender. Favor não me acusarem de estar sendo paternalista.

Mas esse movimento brasileiro de desospitalização não chegou via Estados Unidos. As experiências norte-americanas nunca chegam bem no Brasil, parte por causa dos preconceitos e parte por causa da língua inglesa. Como vimos acima, ele chegou via França e Itália, com Foucault e Basaglia, que impressionaram muito a nossa juventude idealista sedenta de conhecimentos com suas visões da problemática social e pessoal causada pelas desordens mentais.

Vejo dois hospitais psiquiátricos públicos e pelo menos três particulares em Belo Horizonte. Apesar de o movimento de desospitalização já estar presente há algum tempo, eles permanecem mais ou menos cheios, a despeito de todos os empecilhos colocados para impedir a internação de novos pacientes e dos grandes esforços para “libertá-los”. O que estou enfatizando é que, apesar desse movimento, na prática os hospitais continuam a desempenhar as suas funções, a despeito de, teoricamente, não serem considerados necessários. Um fenômeno meio esquizofrênico: não creio em fantasmas, mas que eles existem, existem…

Podemos entender a origem desse movimento antimanicomial porque no passado os hospitais psiquiátricos foram ficando cada vez maiores, manicômios imensos, depósitos de pacientes com um mínimo de atendimento num sistema de saúde mental que se centrava neles. Não existiam programas de atendimento preventivo e curativo na comunidade. Assim, estabeleceram-se portas rotativas onde o paciente em crise era internado e os que tinham alta voltavam para a mesma situação de onde saíram, sem um acompanhamento eficaz.

Sem dúvida, sabemos que quanto melhor for o atendimento comunitário, com programas e residências supervisionadas, menor será a necessidade das internações. Assim, fica fácil justificar e apoiar o movimento de desospitalização. Tirar o hospital psiquiátrico, especialmente os grandes manicômios, do centro de atendimento aos doentes mentais e transferir esse centro para os programas comunitários onde a maioria dos pacientes pode ser atendida adequadamente.

Mas, o inferno está cheio de gente com ótimas intenções. Ao transferir o centro do atendimento para a comunidade, os responsáveis pelo nosso sistema de saúde mental acabaram jogando o bebê fora, junto com a água do banho. Inicialmente os jovens idealistas e os reformistas fiscais se aliaram, achando por bem fechar os hospitais por decreto (melhor do que o Basaglia com as picaretas) e acabaram se convencendo que, de fato, todos os pacientes, sem exceção, podem exercer a cidadania plena e ser atendidos em programas comunitários, sem a necessidade de hospitalização. Reparem que eu grifei o “todos”, pois é aí que reside o problema: a ideologia passando por cima da realidade, às vezes com grande sofrimento para os doentes mentais graves e seus familiares.

É nesse ponto que começa a controvérsia e aparece a pergunta incômoda. Realmente seria possível acabar com os hospitais psiquiátricos com o grau atual de nossos conhecimentos? Será que ainda existe um lugar, mesmo que muito mais limitado, para um bom hospital psiquiátrico na rede de atendimentos aos pacientes mentais públicos e particulares? Esta é a pergunta que se recusa a ir embora, apesar dos que “acreditam” que o hospital psiquiátrico não é mais necessário. A palavra certa é mesmo: acreditam. Pior ainda, os reformistas fiscais que estavam contando em economizar dinheiro com o fechamento dos hospitais tiveram uma grande surpresa, porque um bom atendimento na comunidade ficará sempre mais caro do que o atendimento nos hospitais.

Antes de terminar, é preciso esclarecer como pensamos um hospital psiquiátrico adequado. Irei tentar descrever como eu imagino um bom hospital psiquiátrico para em seguida falar dos pacientes que – a meu ver – ainda necessitam de tal atendimento num determinado momento do seu tratamento.

Esse bom hospital deve ser limitado em tamanho. Digamos no máximo 50 leitos divididos em serviços autônomos. Em primeiro lugar, uma planta física que deve ser acolhedora, a mais próxima possível do ambiente onde o paciente estava vivendo antes da hospitalização. Logo em seguida aparece a questão administrativa. Em termos mais simples, ela se relaciona com a questão da liberdade/responsabilidade. Trocando em miúdos, o que o paciente comprometido no seu funcionamento mental pode ou não fazer dentro e fora do hospital. Alguém tem de decidir isso diariamente à medida que as necessidades e desejos aparecem. Esse ponto é o mais sensível para os que acham que os pacientes mentais graves devem ser “livres”. Acho que não entendem que a liberdade pode ser cruel para as pessoas incapacitadas pela desordem mental. Mas já sei. Poderão dizer que estou infantilizando o paciente mental, que não é uma criança e sim um cidadão adulto competente.

Além dessa questão “administrativo-clínica” dos limites, é sempre necessário que alguém fique próximo do paciente tentando ajudá-lo a compreender o que se passa com ele. Vamos chamar isso de psicoterapia. Em certos hospitais a administração clínica e a psicoterapia são exercidas pelo mesmo profissional. Em outros ha uma divisão e certos profissionais cuidam da administração, enquanto outros fazem a psicoterapia. Além disso, o ambiente terapêutico onde os pacientes residem deve ser construído de maneiras a maximizar as suas recuperações, e um bom programa de atividades clínicas deve estar presente na vida diária de cada paciente.

É da maior importância que exista uma boa comunicação e cooperação entre as equipes hospitalares e comunitárias, especialmente no momento da internação e da alta do paciente. Essa continuidade evitará recaídas desnecessárias e até riscos sérios ao bem- estar do paciente e de sua família. A ideia simplória de pagar as famílias para que aceitem seus membros/pacientes de volta para casa realmente nem sempre faz sentido porque não leva em conta as dificuldades interpessoais que podem surgir entre os pacientes e suas famílias. Às vezes isso é um convite ao desastre…

Posso pensar alguns benefícios de um bom hospital psiquiátrico a curto, médio e longo tempo.

Em curto prazo, o hospital psiquiátrico pode ser um local para atendimento de crises de de curta duração. Nesse cenário o paciente terá atendimento vinte e quatro horas por dia, será observado, o psiquiatra poderá tentar possíveis remédios sob supervisão, e tanto o paciente como sua família (em muitos casos) terão um descanso. As enfermarias psiquiátricas em hospitais gerais podem muito bem desempenhar essa função. Vamos imaginar que esse atendimento, em média, possa durar até um mês.

Existem os pacientes que necessitam de um tempo maior no hospital, não só por causa de uma psicopatologia mais severa, mas também porque será necessário um maior cuidado no planejamento da alta de maneiras a minimizar uma possível recaída. Tal hospital deverá ter mais programas e maior espaço que as enfermarias psiquiátricas em hospitais gerais. Por exemplo, um programa mais elaborado de atividades terapêuticas, um trabalho mais prolongado com as famílias e um planejamento mais cuidadoso de alta. Vamos imaginar que essas hospitalizações, a médio prazo, possam durar entre um e três meses.

Agora chegamos aos pacientes tão incapacitados por doenças mentais graves e crônicas que provavelmente deverão ficar no hospital por longo prazo. Esse hospital até certo ponto poderá servir de um asilo, no bom sentido de proteger o paciente do mundo dito sano lá fora. Alguns desses hospitais poderão existir em cenários rurais, tipo fazendas, onde os pacientes poderão viver com apoio e supervisão, sem as pressões que não conseguem tolerar, inclusive as pressões advindas de expectativas de ficarem bons. Claro que não podemos colocar limites em termos do que cada paciente é capaz de superar na direção da saúde mental, mas para certos pacientes, grandes expectativas terapêuticas podem funcionar como estresses intoleráveis. Muitos deles, crônicos, cansados, desapontados, machucados com o contato com os outros, poderão estar prontos para se aposentarem num ambiente sem muita pressão, onde possam viver suas vidas ainda com alguma tranquilidade e dignidade.

Para terminar, devemos imaginar esses hospitais como parte da rede de atendimentos aos doentes mentais. Vocês podem perceber que não estou polarizando o atendimento em comunitário versus hospitalar e que não estou colocando nem os atendimentos comunitários e nem os hospitalares no centro do sistema. Estou colocando o que mais nos interessa no centro: o bem estar do paciente.

Mais ou menos por aí…
12/03/2009