terça-feira, 13 de julho de 2010

A "doença" da moda: Bipolar...!

Desde algum tempo a chamada Desordem Bipolar se tornou muito popular. Volta e meia, eu cruzo com pacientes que chegam ao meu consultório já com esse rótulo. Hoje em dia, assim que as pessoas entram num consultório médico e falam de qualquer alteração no humor, são diagnosticadas e, pior ainda, tratadas como sofrendo dessa desordem. Alguns médicos ainda afirmam que eles terão de tomar remédios o resto da vida.

Não é raro um adolescente, lidando com dificuldades emocionais características dessa idade, sofrer variações de seu humor. Isso não é uma desordem bipolar.

Ou, para dar outro exemplo, uma pessoa que acaba de perder algo ou alguém importante em sua vida e fica triste corre o risco de receber esse diagnóstico inadequadamente.

Até crianças então sendo incluídas nessa classificação e tomando essas medicações para “estabilizar” os seus humores. A gente não pode deixar de suspeitar que por trás disso possam estar os interesses poderosos da indústria farmacêutica em busca de lucros.

A psiquiatria clínica foi sempre influenciada por essa indústria. Ela, com os seus presentes, almoços, jantares e apresentações luxuosas em congressos está cada vez mais presente na vida do médico. Não é raro ela pagar viagens internacionais, hotéis e inscrições em congressos para os que receitam seus produtos.

Nos Estados Unidos, essa influência indevida da indústria na prática médica virou um escândalo e o assunto está hoje no Congresso Nacional. Ficou evidente que clínicos, professores, pesquisadores e líderes da medicina estavam sendo pagos para promover remédios que nem sempre eram os mais indicados para seus pacientes. Isso quando não alteravam até os resultados de pesquisas para beneficiar o fabricante. Provavelmente, isso pode estar acontecendo no Brasil.

Para um psiquiatra clínico que quer acertar e ser útil aos seus pacientes torna-se uma tarefa difícil separar o joio do trigo. É claro que a indústria farmacêutica tem feito progressos e hoje produz medicamentos mais eficientes no atendimento clínico. Mas o médico deve ter um bom juízo clínico ao decidir quando esses remédios são realmente indicados para o bem-estar dos seus pacientes.


Mas, deixemos esse assunto importante para outro artigo futuro e vamos voltar ao nosso tema.

Nós sabemos que o humor do cidadão saudável varia constantemente em resposta a estímulos internos e externos. Isso não poderia deixar de acontecer. O ser humano não é uma máquina, um computador desprovido de afeto. Ao contrário, somos frágeis e imaginem quantas coisas no dia a dia podem afetar o nosso bem-estar? São milhares. Entre uma oscilação inevitável do humor, que é parte da condição humana, e o quadro clínico da Desordem Bipolar existe uma gama de severidade que vai desde o que poderia ser considerado normal até o mais patológico. A pergunta clínica então é sempre a mesma: quando uma oscilação do humor se torna uma desordem que deve ser tratada pelo psiquiatra?

Ele deve ter cuidado ao fazer o primeiro exame mental no seu paciente que se queixa de estar com o seu humor alterado. Interessante notar que essa queixa quase sempre se refere à tristeza e depressão, que é um sentimento distônico, isso é, desconfortável, indesejável. Ela quase nunca se apresenta quando o paciente está eufórico, hipomaníaco ou até claramente maníaco porque esses sentimentos são sintônicos, isso é, desejáveis. Na maioria dos casos o diagnóstico de bipolaridade demora a ser feito porque a queixa do paciente se limita às suas depressões. Só com o acompanhamento do paciente por algum tempo vai ficando clara a presença da euforia e até mania, não percebida pelo paciente, como um sintoma.

Somente quando essa variação do humor, para um lado ou para o outro, começa a interferir no dia a dia da pessoa, limitando a sua performance, é que devemos considerar a presença de uma desordem do humor. Mesmo assim é importante diferenciar se a pessoa só tem episódios depressivos repetidos ou se os mesmos são intercalados com períodos de euforia, na direção da mania.

Nos seus graus mais severos, a desordem é fácil de ser diagnosticada. Ela era chamada antigamente de Psicose Maníaco Depressiva. Ela se apresenta desde um grau mais severo, necessitando até internação, até um grau muito mais ameno que pode ser tratado apenas no consultório. E claro que, como tudo mais em psiquiatria, existe aí uma terra de ninguém, um território fronteiriço entre a desordem e uma alteração do humor natural, como comentamos acima.

É interessante notar que as pessoas que sofrem de bipolaridade geralmente não têm muita facilidade de fazer introspecção e frequentemente não percebem bem o que se passa dentro delas. Elas se voltam mais para a ação. Então quando estão para o lado da euforia muitas vezes elas até curtem se sentir assim. Se sentem mais criativas, produtivas e chegam a recusar os remédios que iriam diminuir a euforia. Essas pessoas não se interessam muito por uma psicoterapia descobridora em busca do insight como ocorre na psicanálise. Isso às vezes dificulta o tratamento e o relacionamento médico-paciente.

Um psiquiatra que se proponha a cuidar de tais pessoas deve estar preparado para o tratamento passar por crises e por altos e baixos como é da natureza da desordem. Se a crise maníaca é muito severa, ela pode ser até uma emergência psiquiátrica porque a pessoa faz coisas perigosas sem medir as consequências. Incluo aqui os gastos excessivos, a promiscuidade sexual e as agressões, geralmente voltadas para as pessoas mais próximas. Se a crise de depressão é profunda, o perigo maior é o suicídio, que deve sempre ser cuidadosamente monitorado. O psiquiatra deve ser accessível ao paciente 24 horas por dia e já deve saber de antemão onde hospitalizá-lo caso isso se torne necessário.

A psicoterapia de tais pacientes inicialmente se concentra na conscientização das alterações de seus estados mentais ajudando-os a perceber os sinais e sintomas do início de uma crise maníaca ou depressiva. Geralmente as pessoas aprendem a perceber tais sinais e podem então se preparar para, com a ajuda do psiquiatra, enfrentar as tempestades maníacas e depressões suicidas que poderão ocorrer.

O tratamento consiste na medicação psiquiátrica e na psicoterapia, se possível, feitas pelo mesmo profissional. É de interesse notar que as medicações antidepressivas às vezes podem levar a crises maníacas e por isso devem ser bem acompanhadas pelo psiquiatra.

Hoje em dia já existem remédios eficientes para estabilizar as Desordens Bipolares. São remédios essencialmente preventivos que devem ser tomados mesmo quando o paciente está entre as crises. Um dos maiores problemas para o clínico é ele parar de tomar a medicação nesses momentos. Quando isso acontece, dentro de um período de tempo maior ou menor, o paciente poderá ter uma recaída.

Sabemos que viver não é um mar de rosas. Inevitavelmente nós, seres humanos, ficamos tristes e alegres. Enquanto estamos dando conta de passar por essas flutuações sem deixar a peteca cair, não precisamos gastar nosso tempo e dinheiro com psiquiatras e psicanalistas. Mas quando sentimos que isso está afetando o nosso dia a dia, prejudicando a nossa performance de uma maneira destrutiva, está na hora de procurar ajuda profissional.

3 comentários:

  1. Muito ponderado seu artigo, caríssimo Dr. Márcio. A banalização e popularização dos diagnósticos psiquiátricos tem raízes várias, dentre as quais destaco: cada vez menos preconceito ao se admitir adoecimento mental (embora o Movimento da Luta Antimanicomial utilize o eufemismo "sofrimento mental"); a oferta de serviços públicos com assistência psiquiátrica; a divulgação maciça de informações - superficiais, quase sempre - pela mídia; a pressão da indústria farmacêutica sobre os pesquisadores [praticamente os financiadores das pesquisas que lhes darão respaldo e pagadores dos conferencistas que divulgarão os "avanços", etc.
    Tudo isso não pode escamotear alguns avanços, como você bem pontuou: melhores medicamentos, critérios mais objetivos, descobertas científicas [leis da genética, etc].
    Suas palavras, Professor, merecem ser divulgadas: faça-as chegar à mídia, envie-a como carta a órgãos de imprensa, etc. Fará bem a todos.

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  2. Artigo muito bom e pertinente. Comtinue nos ensinando.

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  3. Dr. Márcio. Gostei muito de seu artigo. Há que se separar o joio do trigo. Atendo muitas crianças e adolescentes com transtorno bipolar típico, com mania e depressão, ou mania sem outra especificação. Diagnóstico diferencial difícil com TDAH (comorbidade em 70% dos bipolares). Ontem mesmo atendi uma garota de 9 anos que apresentava depressão atípica (com hiperssonia, desmotivação, baixa de energia... Entrei com sertralina 50mg - sem história familiar de tr. do humor e a menina ficou completamente maníaca - recorri ao ácido valpróico, que tem gratuitamente no posto de saúde, porque a primeira escolha, litio só é recomendada sem autorização dos pais a partir dos 12 anos. O marketing da indústria farmacêutica, se dá nas propagandas de Seroquel, geodon, e Olanzapina, medicamentos caríssimos, que não são os melhores para pacientes com transtorno bipolar, como ficou claro no último simpósio internacional sobre tr. bipolar em belo Horizonte (logo no final de semana da queda do voo da air France ano passado). Lembro-me da frase de um professor da UFRJ: " Todos sabem que o litio é a primeira escolha em tr. bipolar, mas quem faz propaganda de litio? Litio tem na terra e é muito barato. Quem faz propaganda de ECT? ( A ligth? - companhia energética do Rio) - detalhe - ele era speaker de um laboratório de atípicos acima citados para falar sobre tr. bipolar. Concordo plenamente com o excesso de diagnósticos errados de tr. bipolar - o paciente chega dizendo que muda de humor de manha para tarde (como todas as pessoas normais), mas uma mudança que não causa sofrimento ou incapacitação funcional ou laboral... uma tristeza ou luto normais. Há de se separar o normal do patológico, grande tema e questão da psiquiatria, uma das primeiras que tentamos estudar na residencia de Psiquiatria, mas está sempre na moda. Mais do que o transtorno bipolar: o que é normal em psiquiatria? Marcio Candiani (Psiquiatra Infanto Juvenil e de adultos)

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